Приложение 27
к Порядку (п. 122)
УТВЕРЖДАЮ
Начальник  
(территориальный

орган безопасности)

(звание, фамилия, инициалы)
“		”		200		г.	
ПРОТОКОЛ №  

заседания санаторно-курортной комиссии
по рассмотрению заявлений
пенсионеров о выделении им путевок в санатории и дома отдыха
“		”		200		г.	
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от

“		”		200		г. №		,		

Комиссия, рассмотрев заявления пенсионеров и ознакомившись с их пенсионными делами, постановила:
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Номер
пенсионного дела	Вид пенсии	Примечание	
1	2	3	4	5	
1. Разрешить предоставление путевок	

					
2. Отказать в предоставлении путевок	

					

Председатель Комиссии:
должностное лицо медицинской службы
					
(должность, звание)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Заместитель председателя Комиссии:
начальник пенсионного подразделения
					
(должность, звание)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Члены Комиссии:
					
(должность, звание)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
					
(должность, звание)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Ответственный секретарь
сотрудник медицинской службы
					
(должность, звание)		(подпись)		(расшифровка подписи)