Приложение 2
к Порядку (п. 10, 19)
(Для семьи военнослужащего)
В  
(орган безопасности, назначающий пенсию)

от  
(фамилия, имя, отчество заявителя

и его родственное отношение

к военнослужащему или пенсионеру
	,
из числа военнослужащих)
проживающего по адресу  
(с указанием района)

телефон №  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии
Прошу назначить пенсию за умершего “		”		200		г.	

(воинское звание, фамилия, имя и отчество военнослужащего

или пенсионера из числа военнослужащих)
на следующих нетрудоспособных членов семьи:  

(указываются родственные отношения, фамилия, имя, отчество и возраст членов семьи,

не находятся ли они на полном государственном обеспечении)

Одновременно сообщаю следующее:
1. Семья		получала (получает) пенсию или пособие		
	(да, нет)			

(где, за кого, на кого, какое время и в каком размере)

2. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший имел  		других членов семьи:
(да, нет)

(жена, дети, родители и т.д., их фамилии, имена, отчества,

возраст и место жительства, а если умерший состоял в другом браке,

то указывается, с кем, был ли расторгнут брак, когда и где)
3. Какую материальную помощь оказывал умерший своим родителям и в течение какого времени

4. Имеют ли родители умершего других детей (их фамилия, имя, отчество, возраст, занятие, местожительство)  

5. Какие у родителей имеются источники средств к существованию  

К заявлению прилагаю следующие документы:

Подпись заявителя  

“		”		200		г.	
Отметка территориального органа безопасности
Заявление принято “		”		200		г.	
Предъявлен паспорт серии		№		
Подпись должностного лица  

“		”		200		г.