Приложение 20
к Порядку (п. 85)
УТВЕРЖДАЮ

“		”		200		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выплате единовременного пособия, предусмотренного
пунктом		постановления		
	от “		”		200		г. №		
1. Сведения об умершем пенсионере:
			
(воинское звание,		(формулировка приказа	
			
фамилия,		об увольнении)	
			
имя, отчество,			
			
выслуга лет – всего)		(месячная сумма пенсии)	
2. Выплата пенсии по случаю потери кормильца жене или детям умершего пенсионера
не производится	.
производится
3. Единовременное пособие назначается следующим членам семьи умершего пенсионера в размерах:
Степень
родства	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Данные об учебе,
ограничении способности к труд. деятельности
(инвалидности)	Сумма
пособия	

					

(дополнительные сведения)
Заключение составил  
(подпись)
Заключение проверил  
(подпись)
“		”		200		г.