Приложение 17
к Порядку (п. 64)
Штамп ФЭУ (ФЭО)	В		отделение Сбербанка России	
дата высылки,	г.		
номер пенсионного дела		
Копия: пенсионеру  

(наименование пенсионного подразделения)
просит возвратить разрешение на выплату пенсии №		сроком с “		”		200		г.	
по “		”		200		г. на пенсионера		
							(фамилия, имя, отчество)	
в связи с  
(причина прекращения выплаты пенсии)
Начальник пенсионного подразделения				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Инспектор				
	(подпись)		(расшифровка подписи)