Приложение 1
к Порядку (п. 10, 19)
(Для военнослужащего)
В  
(орган безопасности, назначающий пенсию)

от  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
	,

проживающего по адресу  
(с указанием района)

телефон №  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении (возобновлении) пенсии
Прошу назначить (возобновить) мне пенсию  

(за выслугу лет, по инвалидности)
О себе сообщаю следующее:
1. Родился  
(число, месяц и год рождения)
2. Уволен с военной службы  
(дата увольнения, наименование органа безопасности, воинской части)

3. Установлено ограничение способности к трудовой деятельности  		степени (признан

инвалидом  		группы).

4. Денежным довольствием удовлетворен по  		включительно.
(число, месяц, год)
5. Ранее		получал (получаю) пенсию от		
	(да, нет)			

(какого органа и какую, размер пенсии; если выплата прекращена, то с какого времени)

6. В настоящее время  		работаю.
(да, нет)
7. На моем иждивении состоят:  

К заявлению прилагаю следующие документы:

Подпись заявителя  

“		”		200		г.	
Отметка территориального органа безопасности
Заявление принято “		”		200		г.	
Предъявлен паспорт серии		№		
Подпись должностного лица  

“		”		200		г.