2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется пациентам с острыми отравлениями проведение химико-токсикологических исследований с целью объективного подтверждения диагноза. Качественное определение одной или нескольких групп психоактивных веществ, в том числе наркотических веществ и их метаболитов в моче осуществляется предварительными иммунохимическими (ИХА) и подтверждающими методами исследования - методом газовой (ГХ-МС) и/или жидкостной хромато-масс-спектрометрии (ЖХ-МС/МС) не позднее 24 часов от момента поступления [24, 34, 35, 36].

УДД - 2, УУР - C.

Комментарии: Выбор метода лабораторной диагностики зависит, прежде всего, от обстоятельств, в которых проводится это исследование (первичная медико-санитарная помощь в поликлинике или приемном отделении неспециализированного стационара, специализированная стационарная медицинская помощь), а также от задачи исследования: 1) определение факта употребления наркотических средств или психоактивных веществ; 2) идентификация конкретного вещества или веществ в биосредах пациента. В первом случае достаточно проведения качественного ИХА исследования. При использовании ИХА следует учитывать, что отрицательный результат всегда будет свидетельствовать об отсутствии исследуемого наркотического вещества в объекте, положительный ответ ввиду возможного ложного результата может повлечь диагностическую ошибку, вследствие чего потребуется верификация более точным методом ГХ-МС и/или ЖХ-МС/МС.

- При наличии клинической картины опиоидного синдрома с целью объективного подтверждения острого отравления рекомендовано определение опиатов (морфина, кодеина, диацетилморфина) и метадона в моче [20, 21, 24, 36].

УДД - 2, УУР - C.

- Рекомендуется в качестве способа пробоподготовки для определения опиатов и метадона методом ГХ-МС использовать жидко-жидкостную экстракцию при щелочных значениях pH или кислотный гидролиз с последующей экстракцией при pH 9 [37]. Ввиду низкой концентрации наркотических веществ в крови рекомендуется проведение твердо-фазной экстракции [38, 39], а также с использованием готовых экстракционных пробирок QuEChERS [40].

УДД - 4, УУР - C.

Комментарий: при определении метадона и его метаболитов анализируют пробы без гидролиза. Для жидко-жидкостной экстракции применяют смесь растворителей: изопропиловый спирт, дихлорметан, дихлорэтан, гептан. При низких концентрациях опиатов возможно проведение дериватизации силилирующими реагентами. Твердофазную экстракцию проводят, как правило, с использованием универсальной колонки объемом 3 мл. Для твердофазной очистки методом QuEChERS применяют наборы, содержащие фазу C18 и сульфат магния (MgSO4).

- Рекомендуется использовать метод газовой хромато-масс-спектрометрии, как наиболее доступный подтверждающий метод исследования в химико-токсикологических лабораториях [35, 37].

УДД - 4, УУР - C.

Комментарий: Для обнаружения и идентификации наркотических, психоактивных и иных токсичных веществ используется газовый хроматограф, соединенный с моноквадрупольным масс-спектрометром. Разделение выполняется с помощью капиллярной колонки HP-5ms (30 м x 0,25 мм x 0,25 мкм). Масс-спектрометр используют в условиях электронной ионизации (EI, 70 эВ) при регистрации полного ионного тока (TIC, 40 - 550 m/z). Объем вводимой пробы 1 мкл.

Для обработки результатов используется автоматизированная система идентификации масс-спектров (AMDIS) и подтверждение идентификации компонентов с помощью библиотеки общего назначения Национального института стандартов США (NIST).

- Рекомендуется применять метод жидкостной хромато-масс-спектрометрии для подтверждения результатов, полученных методом ГХ-МС при низких концентрациях наркотических веществ, а также для анализа образцов, оказавшихся отрицательными при первичном скрининге методом ГХ-МС. Следует обратить внимание, что использование ЖХ-МС/МС позволяет минимизировать пробоподготовку, что значительно сокращает время исследования [41, 42, 43].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии: В химико-токсикологических исследованиях используется модульный жидкостный хроматограф с тандемным масс-спектрометром. Вводимая смесь разделяется с помощью жидкостной колонки, термостатированной при 40 °C. Элюирование компонентов смесей проводится бинарным элюентом, состоящим из фаз A (0,3% об. муравьиной кислоты в воде) и B (ацетонитрил) согласно следующей программе: 1% фазы B (2 мин); линейный градиент до 100% B (18 мин); сохранение состава (2 мин). Скорость подвижной фазы 0,5 мл/мин, объем вводимой пробы 5 мкл. Масс-спектрометр конфигурируют для работы в режиме электрораспылительной ионизации (ESI). В качестве аналитического отклика применяются площади пиков, измеряемые при регистрации спектров ионов-продуктов с энергией соударений 22 эВ.

Использование метода ЖХ-МС/МС, ввиду наибольшей чувствительности, позволяет определить такие наркотические средства из группы опиоидов, как производные фентанила [42, 44].

- Рекомендуется при подозрении на сочетанные отравления проводить химико-токсикологические исследования и на другие токсичные вещества, а именно, этанол (всем пациентам), психотропные препараты, наркотические вещества (при подозрении на сочетанное отравление, например, данные анамнеза о сочетанном отравлении, не типичная клиническая картина острого отравления опиоидными веществами), с целью исключения сочетанного отравления. Методы исследования будут зависеть от определяемого токсиканта [20, 21]. Исследование уровня этанола в крови и моче проводят методом газо-жидкостной хроматографии с пламенно-ионизационным детектированием, не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар [2, 3, 20, 24].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарий: в настоящее время возможно качественное определение методом ИХА следующих наркотических веществ: морфина/героина, метадона, растительных каннабиноидов, амфетамина, метамфетамина, -пирролидиновалерофенона, кокаина, фенобарбитала, бензодиазепинов. Экспресс-диагностика выполняется при помощи тест-полосок. Возможно использование как моно-тестов (один тест - одно ПАВ), так и мульти-тестов (определение до 10 различных ПАВ в одном тесте). ИХА с фотометрическим детектированием позволяет определить не только наличие ПАВ, но и оценить его приблизительную концентрацию. Как уже отмечалось ранее, недостатками ИХА являются возможность получения ложноположительных результатов. Поэтому при получении положительных или сомнительных результатов ИХА, необходимо проведение химико-токсикологического исследования подтверждающими методами исследования, а именно, ГХ-МС и/или ЖХ-МС/МС.

- Рекомендуется пациентам при подозрении на острое отравление в случаях, когда данные анамнеза, клинические данные не позволяют исключить факт острого отравления опиоидными наркотическими веществами, а экспресс-тесты показывают отрицательный или сомнительный результат или при отсутствии соответствующих экспресс-тестов, проведение химико-токсикологического исследования мочи с использованием методов газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ-МС) или жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ЖХ-МС/МС) с целью подтверждения диагноза [35, 36, 45].

УДД - 3, УУР - B.

Комментарии: ГХ-МС является точным методом качественного и количественного определения ПАВ в биологических средах. Позволяет проводить, в том числе ненаправленный (скрининговый) анализ, т.е. одновременно определять большое количество различных ПАВ. Метод ЖХ-МС/МС менее доступен из-за высокой стоимости, но обладает существенным преимуществом - позволяет обнаруживать распадающиеся при нагревании ПАВ, а также минимизировать пробоподготовку, что существенно сокращает время анализа.

- Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны различных органов и систем, проведение (клинического) анализа крови развернутого [2, 23, 46, 47, 48, 49, 50].

УДД - 4, УУР - C.

- Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с целью ранней диагностики возможных осложнений, проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, креатинфосфокиназа, мочевина, креатинин, глюкозы, определение уровня калия, натрия) не менее 2 раз за период госпитализации [2, 25, 46, 47, 48, 49, 51, 52]; исследование уровня глюкозы в крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар [24].

УДД - 4, УУР - C.

- Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны органов и систем, проведение общего (клинического) анализа мочи [2, 3, 25, 47, 48, 49, 50, 52, 53].

УДД - 4, УУР - C.

- Рекомендуется пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации при наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности проведение исследования свертывающей системы крови, включающий определение уровня фибриногена, международного нормализованного времени (МНО), протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) [2, 3, 25, 48, 49, 50, 52, 53, 54, 55].

УДД - 4, УУР - C.

- Рекомендуется пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации при наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови: pH, pCO2, pO2, HCO3-, BE не позднее 1-го часа от момента поступления в стационар [2, 3, 25, 47, 48, 49, 50, 52, 53, 54, 55].

УДД - 4, УУР - C.

Комментарии: При острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени часто развиваются нарушения ВЭБ и КОС. Они проявляются в виде грубых нарушений, чаще всего, в виде развития декомпенсированного смешанного респираторного и метаболического ацидоза, а также гиперкалиемии.

- Рекомендуется всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени для подтверждения или исключения нарушений электролитного баланса исследование показателей электролитного баланса (минимальные анализ включает определение уровня натрия, калия в крови) [53, 56].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется проведение комплекса исследований у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при подозрении на наличие осложнений в виде синдрома позиционного сдавления или системного рабдомиолиза с целью подтверждения или исключения развития данного вида осложнений, включающего: исследование уровня натрия, калия в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня креатинфосфокиназы, уровня миоглобина в крови [3, 23, 52, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60].

УДД - 4, УУР - C.

Комментарий: Кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре [2, 21].

- Рекомендуется у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с целью выявления или исключения вирусных гепатитов (B, C), ВИЧ-инфекции, проведение лабораторного исследования [23, 61, 62, 72].

УДД - 4, УУР - C.

Комментарии: люди, злоупотребляющие наркотическими опиоидными веществами, относятся к группе лиц с высоким риском заражения. Выполняется серологическое исследование с целью:

- Определения антигена (HBeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;

- Определения антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;

- Определения Core-антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;

- Определения антител к поверхностному антигену (anti-HBs) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови качественное исследование;

- Определения ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное и количественное;

- Определения суммарных антител класса M и G (anti-HCV IgM и anti-HCV IgG) к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови;

- Определения Core-антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;

- Определения РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование;

- Исследования уровня антител классов M, G (IgM, Ig G) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1,2/+Ag p24) в крови;

- Определения РНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР, качественное исследование.