3.3.1. Лечение нарушений дыхания

- Рекомендуется у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, осложненными развитием острой дыхательной недостаточности, проведение терапии, направленной на адекватное лечение основного и/или сопутствующего заболеваний, приведших к возникновению острой дыхательной недостаточности; восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (санация ВДП, ТБД, введение воздуховодов, интубация трахеи и т.п.); обеспечение адекватного газообмена (различные варианты респираторной поддержки, включая проведение искусственной вентиляции легких) [2, 3, 21, 22, 23].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии: Основной целью респираторной поддержки при вентиляционной ОДН является замещение утраченного или резко ослабленного собственного дыхания, вследствие нарушения функции дыхательного центра и/или расстройства деятельности дыхательной мускулатуры (параличи, парезы). Нарушение функции дыхательного центра при остром отравлении опиоидным наркотическим веществом приводит к угнетению или ослаблению чувствительности центральных хеморецепторов, что вызывает гиповентиляцию, которая сопровождается опасными для жизни гиперкапнией, гипоксемией.

- Рекомендуется, в случае проведения пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами ИВЛ, проведение седации препаратами из группы барбитураты (код АТХ N 01AF), "другие препараты для общей анестезии, Натрия оксибутират**" (код АТХ N 01A X11), "анксиолитики" (транквилизаторы) (код АТХ (N05BA01) для устранения возбуждения и его отрицательных последствий, а также для защиты головного мозга при тяжелом повреждении, постгипоксической энцефалопатии [75] препаратами из группы АТХ "снотворные и седативные средства" [76, 77, 78] и в более тяжелых случаях препаратами из группы АТХ "миорелаксанты периферического действия [79, 80].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии: целью седации является улучшение комфорта и безопасность пациента и его окружения, обеспечение реализации диагностических и лечебных действий в оптимальных комфортных и безопасных для пациента условиях, а, в конечном счете - улучшение состояния пациента и устранение последствий, связанных с той или иной патологией [81].

- Рекомендуется при остром отравлении опиоидным наркотическим веществом, сопровождающимся нарушениями сознания и внешнего дыхания, проводить искусственную вентиляцию легких при вентиляционной ОДН при наличии апноэ или патологических ритмов дыхания; "гипервентиляционном" синдроме (PaCO2 <= 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); "гиповентиляционном" синдроме (PaCO2 >= 50 - 55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); при нарушениях сознания до уровня комы с оценкой по шкале комы Глазго равной или менее 8 баллов - незамедлительно [82].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендуется у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

1. при CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 6 - 8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC - пиковое давление вдоха 18 - 20 см H2O); F = 8 - 12 дых./мин; отношение I/E = 1:2; скорость инспираторного потока - 20 - 25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), PEEP = 3 - 5 см H2O, FiO2 = 0,6;

2. если на фоне параметров, указанных в п. 1, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO2 >= 80 мм рт. ст., SaO2 > 95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO2 = 96 - 98%;

3. если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30 - 50 мл (либо PiP по 2 - 3 см H2O) до достижения "нормального" уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких, после этого снижается FiO2, как указано в п. 2;

4. при необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO2 = 32 - 35 мм рт. ст.), либо - умеренной (PaCO2 = 25 - 30 мм рт. ст.);

5. при возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5;

6. проведите "оптимизацию" Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.

7. оцените петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time, при отсутствии замкнутости петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии к началу следующего вдоха, уменьшите время вдоха (параллельно возможно будет необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью замкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изолинии кривой Flow/Time;

8. если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический "вздох" (обычно 3 раза в час, 1,5 x Vt).

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной ОДН представлены в таблице 1 [82].

УДД - 5, УУР - C.