Приложение N 4. Анкета (форма)

Приложение N 4

к Порядку прохождения практической

подготовки в Центральной избирательной

комиссии Российской Федерации

обучающихся в образовательных

организациях высшего образования

(форма)

АНКЕТА

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

обучающегося ______________________________________________________________

(курс, факультет, кафедра)

___________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации высшего образования)

Дата рождения _____________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Образование _______________________________________________________________

Окончил ___________________________________________________________________

(наименование образовательной организации, год окончания)

Специальность _____________________________________________________________

Сведения о судимости ______________________________________________________

(были ли Вы судимы - когда и за что)

РАБОТА ЗА ПОСЛЕДНИЕ 5 ЛЕТ

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
поступления	ухода

Паспортные данные _________________________________________________________

Адрес регистрации _________________________________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

СНИЛС _____________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Дополнительные сведения (любая информация, которую желаете сообщить о себе)

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ года ________________

(подпись)