Срок действия документа ограничен 31 декабря 2028 года включительно.

Корешок предписания

КОРЕШОК ПРЕДПИСАНИЯ N ________

Выдано: ___________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы лица, получившего предписание)

Содержание

нарушений: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предписание

получил _____________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы должностного лица,

получившего предписание)

Предписание выдал _____________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы должностного лица,

вручившего предписание)

"__" ________ 20__ г.