При невозможности врача определиться фокальная или генерализованная форма эпилепсии у пациента устанавливается диагноз - неуточненная эпилепсия. В этом случае рекомендовано назначение ПЭП с широким спектром действия.

- Рекомендуется назначать взрослым пациентам с неуточненной формой эпилепсии (недифференцированных приступах) вальпроевую кислоту** с целью прекращения приступов [284, 298].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: вальпроевая кислота** предлагается в качестве первой линии для пациента, чьи приступы трудно классифицировать как фокальные или генерализованные в начале лечения, с учетом предполагаемого широкого спектра действия вальпроевой кислоты**. Вальпроевая кислота** лучше переносится, чем топирамат** и более эффективна, чем ламотриджин. Вальпроевая кислота** должна оставаться препаратом первого выбора для многих пациентов с неуточненной эпилепсией. Однако, из-за потенциальных побочных эффектов, высоких тератогенных рисков от назначения вальпроевой кислоты** у девочек и женщин детородного возраста следует отказаться [284].

В рандомизированном клиническом исследовании SANADII при сравнении вальпроевой кислоты** и леветирацетама** у больных с впервые диагностированной генерализованной и неклассифицированной эпилепсией было показано, что леветирацетам** уступает по клинической эффективности вальпроевой кислоте** [298].

1 Рекомендуется назначать взрослым пациентам с неуточненной формой эпилепсии (недифференцированных приступах) ламотриджин, леветирацетам**, топирамат** с целью прекращения приступов [299].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Лечение является более сложным, чем у взрослых пациентов, из-за возрастных ограничений к применению противоэпилептических препаратов, а также в связи с тем фактом, что выбор препарата часто определяется наличием специфического эпилептического синдрома детства.

1 Рекомендуется применение фенобарбитала** в качестве монотерапии и в качестве дополнительного препарата ребенку с эпилепсией с периода новорожденности и старше с целью лечения эпилепсии [300].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Фенобарбитал** является препаратом первой очереди выбора в лечении неонатальных судорог и неонатальных эпилепсий. Его применение у новорожденных в РФ существенно затруднено в связи с отсутствием регистрации формы для внутривенного введения, которая необходима для достижения дозы насыщения. Может применяться и в более старшем возрасте (при всех типах приступов, кроме абсансов), но только при отсутствии эффекта от других противоэпилептических препаратов. Последнее ограничение связано с тем, что препарат может вызывать необратимое ухудшение когнитивных функций у детей, длительно его принимающих [301]. В случае применения препарата в неонатальном периоде и в первые месяцы жизни (при необходимости продолжения лечения эпилепсии) в дальнейшем рекомендуется перевод ребенка на другие противоэпилептические препараты, не вызывающие серьезных когнитивных побочных эффектов. Применение в неонатальном периоде и в первые месяцы жизни затруднено из-за отсутствия специальных детских лекарственных форм, позволяющих точно подобрать дозу препарата.

В комбинации с остальными ПЭП необходимо учитывать возможность серьезного снижения их концентрации за счет активации фенобарбиталом** ферментов печени.

1 Рекомендуется применение фенитоина** ребенку с эпилепсией с началом в периоде новорожденности и старше с целью лечения эпилепсии [300].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Наряду с фенобарбиталом** фенитоин** является препаратом первой очереди выбора в лечении неонатальных судорог и эпилепсий с неонатальным началом. Применение фенитоина** у новорожденных в РФ существенно затруднено в связи с отсутствием регистрации формы для внутривенного введения, которая необходима для достижения дозы насыщения.

В Российской Федерации у детей вне неонатального возраста препарат применяется редко, что, возможно, связано с его потенциальным неблагоприятным влиянием на когнитивные функции [301]. Тем не менее, в других странах (например, США) он применяется довольно широко.

Другие противоэпилептические препараты при отсутствии эффекта от выше указанных фенобарбитала** и фенитоина** также используются в лечении эпилепсии у новорожденных, но они назначаются вне возрастных показаний ("out of label"), и, соответственно требуется решение врачебной комиссии для их назначения.

- Рекомендуется применение клоназепама** как дополнительного препарата ребенку с типичными и атипичными абсансами, атоническими и миоклоническими приступами, инфантильными спазмами, фокальными приступами, первично- и вторично-генерализованными типами приступов с периода новорожденности и старше с целью лечения эпилепсии [302].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В силу проблем с переносимостью препарат применяется не в монотерапии эпилепсии, а в основном у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией в качестве дополнительного [286]. При продолжительном применении клоназепама** в педиатрической практике следует оценивать риск и пользу из-за возможности побочного неблагоприятного действия на физическое и психическое развитие ребенка, в т.ч. отсроченного (может не проявляться в течение нескольких лет).

1 Рекомендуется применение окскарбазепина** в качестве первой монотерапии, а также в качестве дополнительного препарата пациенту с фокальными эпилептическими приступами в возрасте 1 месяца и старше с целью лечения эпилепсии [303, 304, 550].

Уровень убедительности рекомендаций для монотерапии и дополнительной терапии для детей в возрасте от 1 месяца до 4 лет B (уровень достоверности доказательств - 3).

Уровень убедительности рекомендаций для монотерапии и дополнительной терапии для детей в возрасте от 4 лет и старше A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: У ребенка дошкольного возраста целесообразно применении специальной лекарственной формы - суспензии, не только из-за удобства применения, но и из-за возможности подбора более точной дозировки препарата.

1 Рекомендуется применение карбамазепина** в качестве первой монотерапии [275], а также в качестве дополнительного препарата пациенту с фокальными приступами с вторичной генерализацией или без нее у детей с целью лечения эпилепсии [305].

Уровень убедительности рекомендаций для монотерапии A (уровень достоверности доказательств - 1).

Для комбинированной терапии: Уровень убедительности рекомендаций фокальных приступов B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Целесообразен прием лекарственных форм с пролонгированным высвобождением активного вещества, позволяющим осуществлять прием 2 раза в день. В комбинированной терапии следует избегать комбинации с ламотриджином (из-за противосудорожного антагонизма и увеличения числа нейротоксических эффектов). В комбинация с остальными препаратами необходимо учитывать возможность серьезного снижения их концентрации за счет активации ферментов печени карбамазепином**.

Изолированные генерализованные тонико-клонические приступы у детей встречаются редко, если встречаются, то в комбинации с другими типами генерализованных приступов (типичными и атипичными абсансами, миоклониями). Известно, что карбамазепин** может аггравировать течение абсансов, поэтому у детей в лечении генерализованных тонико-клонических приступов карбамазепин** лучше не использовать.

- Рекомендуется применение вальпроевой кислоты** у детей с фокальными, генерализованными и неклассифицированными типами эпилептических приступов в качестве монотерапии и дополнительной терапии в возрасте с 6 месяцев и старше с целью лечения эпилепсии [306].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: У детей, которые не могут глотать таблетки, целесообразно применение специальных лекарственных форм вальпроевой кислоты** (капель, сиропа, микрогранул). У пациентов любого возраста целесообразен прием вальпроевой кислоты** в виде лекарственных форм пролонгированного действия, что улучшает переносимость и дает дополнительный противосудорожный эффект. Следует с осторожностью назначать препарат в группе детей, особенно раннего детского возраста, если у них подозревается наличие митохондриального заболевания. До наступления половой зрелости необходимо постоянно рассматривать возможность переключения пациенток с вальпроевой кислоты** на альтернативные методы лечения (подробнее о назначении препарата у лиц женского пола - см. инструкцию к препарату).

1 Рекомендуется применение леветирацетама** у детей с фокальными эпилептическими приступами (с вторичной генерализацией или без нее) с возраста 1 месяца (раствор для приема внутрь) [307] и с возраста 4 лет (таблетки) и старше в качестве дополнительного препарата с целью лечения эпилепсии [308].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется применение леветирацетама** у подростков 12 лет и старше с миоклоническими приступами в структуре юношеской миоклонической эпилепсии и с первично-генерализованными (тонико-клоническими) приступами в структуре идиопатической генерализованной эпилепсии в качестве дополнительного препарата с целью лечения эпилепсии [309].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

1 Рекомендуется применение руфинамида у детей старше 1 года с генерализованными эпилептическими приступами, ассоциированными с синдромом Леннокса-Гасто в качестве дополнительного препарата [310, 311].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

1 Рекомендуется применение топирамата** у детей с фокальными или первичными генерализованными тонико-клоническими приступами с 2 лет и старше в качестве первой монотерапии и дополнительного препарата в комбинированной терапии [312, 551], а также для дополнительного лечения приступов, ассоциированных с синдромом Леннокса-Гасто [313] с целью лечения эпилепсии.

Уровень убедительности рекомендаций для монотерапии B (уровень достоверности доказательств - 2).

Уровень убедительности рекомендаций для дополнительной терапии C (уровень достоверности доказательств - 4).

Уровень убедительности рекомендаций для синдрома Леннокса-Гасто B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Несмотря на хорошую эффективность препарата при его назначении детям необходимо наблюдать за возможным негативным влиянием на внимание, память и речевые функции, особенно в комбинированной терапии и на высоких дозах [301].

1 Рекомендуется применение ламотриджина в качестве монотерапии абсансов [314] и в дополнительной терапии фокальных [315] и генерализованных [316, 317] эпилептических приступов (включая тонико-клонические приступы и приступы при синдроме Леннокса-Гасто [318]) детям с эпилепсией старше 3 лет, а также в качестве монотерапии фокальных и генерализованных приступов (включая тонико-клонические приступы и приступы при синдроме Леннокса-Гасто) у подростков 12 лет и старше [318] с целью лечения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Существует примерно 10% риск развития серьезной сыпи при применении ламотриджина, он отчасти зависит от темпа титрации препарата, поэтому необходимо соблюдать темп титрации, указанный в инструкции к препарату. Существует проблема со стартовой дозой препарата у маленьких детей. Есть специальные таблетки жевательные диспергируемые по 5 мг (но вес ребенка должен быть более 17 кг, тогда начальная доза 0,3 мг на кг веса будет соответствовать инструкции).

1 Рекомендуется применение зонисамида в качестве дополнительного препарата детям с фокальными эпилептическими приступами (с вторичной генерализацией или без нее) с 6 лет и старше с целью лечения эпилепсии [320].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

1 Рекомендуется применение этосуксимида** в качестве монотерапии детям с типичными абсансами [321], миоклонико-атоническими приступами [90], миоклоническими приступами [322] 6 лет и старше, а также в качестве дополнительного препарата в комбинированной терапии тех же эпилептических приступов с целью лечения эпилепсии.

Уровень убедительности рекомендаций для абсансов A (уровень достоверности доказательств - 1).

Уровень убедительности рекомендаций для миоклонико-атонических приступов C (уровень достоверности доказательств - 5).

Уровень убедительности рекомендаций для миоклонических приступов C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В качестве препарата для лечения типичных абсансов при детской абсансной эпилепсии этосуксимид** продемонстрировал свое превосходство над вальпроевой кислотой** и ламотриджином [321]. Препарат довольно широко используется как дополнительный в лечении фокальных эпилепсий с выраженной билатеральной синхронизацией на ЭЭГ, в том числе при продолженной спайк-волновой активности во сне. Тем не менее, назначение его вне показаний требует решения врачебной комиссии.

1 Рекомендуется применение перампанела** в качестве дополнительной терапии ребенку с фокальными эпилептическими приступами с вторичной генерализацией или без нее с 4 лет и старше, а также ребенку с первично-генерализованными тонико-клоническими приступами с 7 лет и старше с идиопатической генерализованной эпилепсией с целью лечения эпилепсии [325].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Эффективность и безопасность снижения возрастных показаний к применению перампанела** от 4 до 12 лет были доказаны для его формы в виде суспензии [325], которая на момент создания клинических рекомендаций не зарегистрирована в РФ. Для соблюдения адекватной стартовой дозы препарата для зарегистрированных таблеток есть ограничение по весу - они могут применяться только у пациентов с весом не менее 30 кг.

Рекомендуется применение лакосамида** в качестве монотерапии и дополнительной терапии ребенку с возраста 4 лет и старше с фокальными эпилептическими приступами с вторичной генерализацией или без нее с целью лечения эпилепсии [278, 326, 552].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

1 Рекомендуется применение габапентина в качестве монотерапии ребенку с фокальными эпилептическими приступами с вторичной генерализацией или без нее с 12 лет и старше [327] и в качестве дополнительной терапии с теми же типами приступов с 3 лет и старше [328].

Уровень убедительности рекомендаций в качестве монотерапии B (уровень достоверности доказательств - 2).

Уровень убедительности рекомендаций в качестве дополнительной терапии A (уровень достоверности доказательств - 1).

1 Рекомендуется применение бриварацетама** в качестве дополнительного препарата у подростков с фокальными эпилептическими приступами с вторичной генерализацией или без нее с возраста 16 лет и старше с целью лечения эпилепсии [329].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

1 Рекомендуется применение клобазама в составе комбинированной терапии ребенку с эпилептическими приступами любого типа при фармакорезистентной эпилепсии [330] с возраста 3 лет и старше, в том числе приступов при синдроме Леннокса-Гасто с целью лечения эпилепсии [331].

Уровень убедительности рекомендаций для эпилептических приступов при фармакорезистентной эпилепсии A (уровень достоверности доказательств - 1).

Уровень убедительности рекомендаций для приступов при синдроме Леннокса-Гасто B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Несмотря на широкий спектр эффективности, препарат относится к препаратам третьей очереди выбора в лечении эпилепсии (преимущественно фармакорезистентной). Лучше переносится, чем клоназепам** (меньше седативный эффект), к нему реже, чем к клоназепаму**, развивается привыкание с истощением эффекта. Отмена препарата, так же как клоназепама**, должна быть медленной, чтобы избежать синдрома отмены.

1 Рекомендуется применение диазепама в виде ректального раствора детям с пролонгированными (более 2 - 3 минут) [332] и серийными эпилептическими приступами [333] для профилактики эпилептического статуса, а также как средство купирования эпилептического статуса [334].

Для пролонгированных приступов Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Для серийных (кластерных) приступов Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Для эпилептического статуса Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Препарат также успешно применяется для профилактики рецидивов фебрильных судорог [335]. Доза диазепама подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, вида и тяжести заболевания. Детям с массой тела менее 15 кг назначают 5 мг, детям с массой тела более 15 кг - 10 мг.

1 Рекомендуется применение мидазолама защечного детям с пролонгированными (более 2 - 3 минут) [332] и серийными приступами [333] для профилактики эпилептического статуса, а также как средство купирования эпилептического статуса [334].

Для пролонгированных приступов: Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Для серийных (кластерных): Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Для эпилептического статуса: Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Препарат также успешно применяется для профилактики рецидивов фебрильных судорог [336]. Разовая доза у ребенка от 3 до 1 года составляет 2,5 мг, от 1 года до 5 лет (включительно) - 5 мг, от 5 лет до 10 лет (включительно) - 7,5 мг, от 10 лет до 18 лет 10 мг.

- Рекомендуется применение эверолимуса** пациентам с фармакорезистентной эпилепсией, ассоциированной с туберозным склерозом, с возраста 2 лет и старше с целью лечения эпилепсии [473].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Применение эверолимуса**, так же как других ингибиторов протеикиназы, требует опыта и тщательного наблюдения за возможными побочными эффектами терапии, включая необходимость профилактики и лечения часто развивающегося стоматита.

1 Рекомендуется применение гормонов для системного применения или глюкокортикоидов для системного применения детям с эпилептическими спазмами в структуре синдрома инфантильных спазмов (синоним синдрома Веста) или вне его в качестве терапии первой линии для лечения эпилепсии [319].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В лечении эпилептических спазмов применяются разные гормоны для системного применения, но только у двух препаратов в инструкции к применению есть показание эпилепсии; и оба препарата на момент написания клинических рекомендаций не зарегистрированы в РФ. Для назначения других глюкокортикоидов (#преднизолона**, #метилпреднизолона**, #дексаметазона**, #гидрокортизона**) требуется решение врачебной комиссии. Выбор конкретного препарата, его дозы, способ введения (внутривенный или пероральный), продолжительность терапии существенно варьируют в различных клиниках. Дозы отдельных глюкокортикоидов - см. рекомендации ниже.

Препаратом третьей очереди выбора является клобазам. Также могут применяться и другие препараты - топирамат**, вальпроевая кислота** и др. но эффективность их несопоставима с эффективностью гормональной терапии.

Любой вариант гормональной терапии, если она продолжается длительно (месяц и более) требует не только контроля за возможными побочными эффектами во время лечения (прибавка веса, возбуждение и др), но и мониторирования возможных отдаленных побочных результатов (на рост ребенка).

Учитывая частые рецидивы инфантильных спазмов, пациентам требуются повторные курсы гормональной терапии (при отсутствии противопоказаний).

1 Рекомендуется применение #преднизолона** детям с инфантильными спазмами в структуре синдрома Веста или вне его (при других эпилептических энцефалопатиях) в качестве терапии первой линии для лечения эпилепсии [337].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Рекомендуемые в литературе дозы варьируют от 2 до 10 мг на кг веса в сутки, но обычно она не превышает 5 мг на кг веса. Доза делится на 2 приема и дается в ранние утренние часы после еды [474, 530, 531, 554, 555].

1 Рекомендуется применение #метилпреднизолона** детям с инфантильными спазмами в структуре синдрома Веста или вне его (при других эпилептических энцефалопатиях) в качестве терапии первой линии для лечения эпилепсии [338].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Считается, что #метилпреднизолон** лучше переносится, чем #преднизолон**. Один из рекомендуемых протоколов применения - это пульсовая терапия #метилпреднизолоном** в суточной дозе 20 - 30 мг на кг веса в течение 3 - 5 дней с переходом на пероральный прием препарата [319, 474]. Доза при пероральном приеме должна быть не более 2 мг на кг веса с дальнейшим ее снижением. Считается, что оптимальная доза при длительном пероральном приеме - не более 10 мг в сутки, к ней и надо стремиться. Есть данные о том, что более высокие дозы (15 мг в сутки и выше) в течение 2 недель могут вызывать в дальнейшем развитие надпочечниковой недостаточности [476].

- Рекомендуется применение #дексаметазона** детям с инфантильными спазмами в структуре синдрома Веста или вне его (при других эпилептических энцефалопатиях) для лечения эпилепсии [339].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Рекомендуемая доза составляет 0,3 - 0,5 мг на кг веса в сутки внутримышечно 10 инъекций ежедневно, затем 5 инъекций через день и 5 инъекций через 2 дня тех же доз при недостаточности [476]. Но E. Haberlandt и соавт. (2010) предлагают вводить по 20 мг #дексаметазона** внутривенно в течение 3 дней, а затем 5 курсов по 3 дня с интервалом в 4 недели [477]. К.Ю. Мухин и А.С. Петрухин (2005) приводят следующую схему назначения #дексаметазона** перорально: 2 мг на кг веса в сутки 1 неделя, затем 1 мг на кг веса в сутки 2 недели, затем переход на альтернирующий прием терапии - 1 доза 1 раз в 2 - 3 дня [478].

- Рекомендуется применение #гидрокортизона** детям с инфантильными спазмами в структуре синдрома Веста или вне его (при других эпилептических энцефалопатиях) для лечения эпилепсии [340].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: #Гидрокортизон** реже других кортикостероидов системного действия вызывает развитие в дальнейшем надпочечниковой недостаточности. Рекомендуется старт с 10 мг на кг веса в сутки в течение недели, и затем уменьшение суточной дозы на 2 мг на кг веса 1 раз в неделю (8 мг на кг веса, 6 мг на кг веса, 4 и 2 мг на кг веса в сутки, соответственно). [476]. В литературе встречаются и более высокие дозы - до 15 мг на кг в сутки [479].

- Рекомендуется пробное внутривенное введение высоких доз #пиридоксина** (100 мг) новорожденному или 30 мг на кг веса (но не более 300 мг в сутки) младенцу с инфантильными спазмами или другими вариантами ранних инфантильных энцефалопатий при отсутствии эффекта от другой терапии для исключения пиридоксин-зависимой эпилепсии [341].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при наличии пиридоксин-зависимой эпилепсии отмечается довольно быстрое прекращение приступов, у части пациентов с последующей нормализацией ЭЭГ. Если остаются сомнения в диагнозе возможно применение #пиридоксина** перорально в суточной дозе 30 мг на кг веса (делится на 2 - 3 приема). Иногда подобную пробу проводят до старта гормональной терапии (такова практика лечения инфантильных спазмов в Японии).

1 Рекомендуется применение кортикостероидов системного действия детям с любой формой фармакорезистентной эпилепсии при отсутствии эффекта от обычно применяемых противоэпилептических препаратов с целью альтернативного лечения эпилепсии [342].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Как правило, эффективность такого вмешательства не превышает 30%, но тем не менее, оно патогенетически обосновано, так как любая длительно и тяжело текущая эпилепсия способна запустить процесс аутоиммунных изменений в головном мозге [343].

1 Рекомендуется применение кортикостероидов системного действия детям с эпилептической энцефалопатией с продолженной спайк-волновой активностью во сне (синоним Электрический эпилептический статус сна), а также детям с синдромом Ландау-Клеффнера с целью купирования массивной активности на ЭЭГ, прекращения приступов и остановки регресса психоречевого развития [344].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Гормональная терапия является наиболее эффективным средством борьбы с продолженной спайк-волновой активностью на ЭЭГ, она способна остановить эпилептические приступы, улучшить когнитивные функции, уменьшить поведенческие, речевые и двигательные расстройства, свойственные этим эпилептическим энцефалопатиям. Тем не менее, довольно часто формируется резидуальный неврологический дефицит, в том числе речевой и когнитивный. Если ситуация продолженной спайк-волновой активности существует длительно (более 1,5 лет), то такой дефицит даже при адекватной терапии неизбежен. Гормональная терапия должна продолжаться не менее 6 мес (при отсутствии противопоказаний), поэтому чрезвычайно важен контроль за побочными эффектами. Энцефалопатия с продолженной спайк-волновой активностью во сне носит волнообразный характер, поэтому у некоторых пациентов необходимы повторные курса кортикостероидов системного действия.

1 Рекомендуется применение клобазама детям с 3-х лет с эпилептической энцефалопатией с продолженной спайк-волновой активностью во сне (синоним Электрический эпилептический статус сна), а также детям с синдромом Ландау-Клеффнера с целью купирования массивной активности на ЭЭГ, прекращения приступов и остановки регресса психоречевого развития [344].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: По эффективности клобазам несколько уступает кортикостероидам системного действия, но зато не имеет свойственных им побочных эффектов.

1 Рекомендуется применение #преднизолона** или #метилпреднизолона** детям с аутоиммунными эпилепсиями и эпилепсиями, при которых аутоиммунный компонент играет важную роль в патогенезе болезни (синдромами - FIRES синонимы DESK и NORSE; HHE, Расмуссена и других) с целью лечения эпилепсии [345].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Как правило, используется высокодозная пульсовая терапия #преднизолоном** 30 мг на кг веса в сутки в течение 3 - 5 дней внутривенно капельно с последующим переходом на пероральный прием препарата (поддерживающая доза 1 - 2 мг на кг веса в сутки с постепенным ее снижением). Гормональная терапия носит длительный характер. Доза #метилпреднизолона аналогична дозе #преднизолона [319, 532].

1 Рекомендуется применение высоких доз #иммуноглобулина человека нормального** детям с аутоиммунными эпилепсиями и эпилепсиями, при которых аутоиммунный компонент играет важную роль в патогенезе болезни (синдромами - FIRES синонимы DESK и NORSE; HHE, Расмуссена) с целью лечения эпилепсии [345].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Доза #иммуноглобулина человека нормального**, как правило, составляет 0,4 г на кг веса в сутки и вводится в течение 5 дней внутривенно, капельно.

1 Рекомендуется применение плазмафереза детям с аутоиммунными эпилепсиями и эпилепсиями, при которых аутоиммунный компонент играет важную роль в патогенезе болезни (синдромами - FIRES синонимы DESK и NORSE, HHE, Расмуссена) с целью лечения эпилепсии [345].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

1 Рекомендуется применение #ритуксимаба** детям с аутоиммунными эпилепсиями и эпилепсиями, при которых аутоиммунный компонент играет важную роль в патогенезе болезни (синдромами - FIRES синонимы DESK и NORSE, HHE, Расмуссена) при отсутствии эффекта от кортикостероидов системного действия и #иммуноглобулина человека нормального** с целью лечения эпилепсии [346].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Доза #ритуксимаба** составляет 375 мг на квадратный метр поверхности тела, вводится 1 раз в неделю, на протяжении 4 недель [345].

1 Рекомендуется применение кетогенной диеты детям с аутоиммунными эпилепсиями и эпилепсиями, при которых аутоиммунный компонент играет важную роль в патогенезе болезни (синдромами - FIRES синонимы DESK и NORSE, HHE, Расмуссена) при отсутствии эффекта от кортикостероидов системного действия и #иммуноглобулина человека нормального** с целью лечения эпилепсии [347].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

1 Рекомендуется применение высоких доз #иммуноглобулина человека нормального** детям с любой фармакорезистентной формой эпилепсии при неэффективности обычно применяемых противоэпилептических препаратов с целью альтернативного лечения эпилепсии [348].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Доза, как правило, составляет 0,2 - 0,4 г на кг веса в сутки, число введений и их кратность варьируют в разных клиниках и определяются эмпирически. Наиболее часто используется трехкратное введение через день. Ограничением к применению является высокая стоимость терапии. Несомненным достоинством метода является хорошая переносимость по сравнению с гормональной терапией [533, 534].

1 Рекомендуется рассмотрение совместно с нейрохирургами вопроса о целесообразности электростимуляции блуждающего нерва детям с любой фармакорезистентной формой эпилепсии при неэффективности обычно применяемых противоэпилептических препаратов с целью альтернативного лечения эпилепсии [350].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

1 Рекомендуется определение возможности нейрохирургического вмешательства (радикального или паллиативного) детям с любой фармакорезистентной формой эпилепсии при неэффективности обычно применяемых противоэпилептических препаратов с целью альтернативного лечения эпилепсии [351].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Решить вопрос о том, является ли пациент кандидатом для радикального нейрохирургического вмешательства, у ребенка нужно как можно раньше - как только определяется, что эпилепсия не чувствительна к противоэпилептическим препаратам. Такая "спешка" объясняется тем, что частые приступы могут необратимо влиять на когнитивные функции ребенка, а также тем фактом, что радикальное хирургическое вмешательство может полностью вылечить пациента и избавить его от необходимости длительного приема противосудорожной терапии. Страх перед нейрохирургическим вмешательством в данном случае не обоснован, так как в каждом индивидуальном случае при совместном консилиуме с нейрохирургами будут определены конкретные риски вмешательства и его целесообразность.

Ведение и лечение женщин с эпилепсией во время беременности представляет серьезную междисциплинарную проблему. Это обусловлено с одной стороны, риском для матери и ребенка в связи с неконтролируемыми эпилептическими приступами, а с другой - потенциально неблагоприятным влиянием ПЭП на развитие плода: повышенным риском врожденных мальформаций и нарушением когнитивного развития. В связи с этим особую важность приобретают вопросы планирования беременности у женщин с эпилепсией.

1 Рекомендуется планирование беременности у женщин с эпилепсией на фоне стойкой медикаментозной ремиссии [352, 472].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Контроль приступов во время беременности - стратегически важная задача. У 2/3 женщин с эпилепсией частота приступов во время беременности не меняется. Однако, пациентка, имеющая судорожный приступ за 1 месяц до наступления беременности, имеет 15-кратный риск повторения приступов в течение беременности [353]. Без приступов беременность протекает у 80% пациенток, которые на протяжении одного года до наступления беременности находились в ремиссии [354]. Период родов сопровождается приступами в 1 - 2% случаев беременностей при эпилепсии [355]. Наиболее опасны во время беременности тонико-клонические приступы, как с фокальным началом, так и с генерализованным началом. Они представляют непосредственную угрозу для здоровья и жизни матери и будущего ребенка. Судорожные приступы ассоциированы с гипоксией/ацидозом, асфиксией, риском антенатальной гибели плода, возможными когнитивными нарушениями [356]. Материнская смертность во время беременности и родов у женщин с эпилепсией может быть в 10 раз выше, чем в популяции, что обусловлено SUDEP (внезапной необъяснимой смертью больных эпилепсией) и неконтролируемыми судорожными приступами. Другие типы приступов менее вредны, но могут быть связаны с травмой, задержкой внутриутробного роста и преждевременными родами [357]. Таким образом, главный тезис в пользу применения ПЭП во время беременности - контроль судорожных приступов.

1 Рекомендуется учитывать тератогенный риск ПЭП при планировании беременности у женщин с эпилепсией [352].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Все ПЭП в большей или меньшей степени обладают потенциальным тератогенным эффектом. По данным крупнейшего Европейского регистра эпилепсии и беременности за последние годы, частота пороков развития плода на монотерапии ПЭП в среднем составила 4,4%, на политерапии 6,5% (по сравнению с общей популяцией: 2 - 3%) [358]. Риски для плода, вызванные воздействием определенных ПЭП, включают задержку внутриутробного роста, серьезные врожденные пороки развития, негативное влияние на когнитивные способности потомства и повышенный риск нарушений нейропсихического развития. Вальпроевая кислота** ассоциирована с самым высоким риском индуцирования врожденных мальформаций (в среднем, более 10%); также воздействие вальпроевой кислоты** внутриутробно несет значительный риск развития когнитивных расстройств у детей - до 30 - 40% (например, расстройств аутистического спектра, задержка речевого развития, снижение интеллекта, поведенческих расстройств и др.) [359]. Тератогенный эффект вальпроевой кислоты** имеет дозозависимый характер при применении как в монотерапии, так и в комбинации с другими ПЭП. Фенобарбитал** и фенитоин** ассоциированы с повышенным риском кардиологических, урогенитальных и других мальформаций, топирамат** - с повышенным риском орофациальных расщелин ("волчья пасть", "заячья губа"), в то время как для ламотриджина, леветирацетама**, окскарбазепина**, карбамазепина** значимых ассоциаций не выявлено [360]. Политерапия ассоциирована с более высоким риском, чем монотерапия. Для большинства ПЭП отмечен дозозависимый тератогенный эффект. Ламотриджин и леветирацетам** являются наиболее безопасными из исследованных ПЭП во время беременности, так как они не связаны с повышенным риском врожденных мальформаций по сравнению с общепопуляционными рисками. Доступная информация не подтверждает риски для ребенка, связанные с когнитивным развитием, однако необходимо дальнейшее исследование данного вопроса [352].

1 Рекомендуется проведение предгравидарной подготовки женщинам, страдающим эпилепсией [361].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Согласно современным принципам биоэтики, все женщины с эпилепсией, планирующие беременность, информируются лечащим врачом о возможных осложнениях беременности и эпилепсии, повышенном риске врожденных пороков развития, вероятности наследования ребенком эпилепсии, о комплаентности к лечению и др., о чем должна быть запись в медицинской документации (информированное согласие) [362]. Предгравидарная подготовка осуществляется в тесном сотрудничестве пациентки и ее родственников, врача-невролога (эпилептолога), врача-акушера-гинеколога, врача-генетика. Основная задача врача-невролога - оптимизировать терапию еще до наступления беременности, добиться стойкой ремиссии заболевания на фоне приема минимально эффективных доз ПЭП с минимальным тератогенным эффектом. Оценка и коррекция лекарственной терапии женщине, планирующей беременность, должна проводиться не позднее, чем за 3 - 6 месяцев до зачатия. В случае невозможности отмены ПЭП следует назначить монотерапию индивидуально подобранным препаратом в минимальной дозе, позволяющей эффективно контролировать приступы эпилепсии. В связи с недостаточным количеством данных о влиянии новейших ПЭП на плод и ребенка, их назначения следует избегать. С целью профилактики врожденных аномалий развития показано назначение фолиевой кислоты** 3 - 5 мг/сут на этапе планирования беременности и до 13 недель беременности [363]. Показания к вынашиванию беременности: стойкая медикаментозная ремиссия заболевания; субкомпенсация заболевания с редкими эпилептическими приступами. Противопоказания к вынашиванию беременности: фармакорезистентная форма заболевания с частыми эпилептическими приступами; статусное течение эпилепсии; наличие выраженных психических расстройств [361].

1 Рекомендуется ламотриджин женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность, для лечения фокальных и генерализованных эпилепсий в режиме монотерапии [364].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: ламотриджин должен назначаться при беременности только в том случае, если ожидаемая терапевтическая польза превышает потенциальный риск. Физиологические изменения, развивающиеся при беременности, могут оказывать влияние на уровень ламотриджина и/или его терапевтический эффект. Имеются данные о снижении концентрации ламотриджина, начиная с конца 1 триместра беременности более, чем на 50%, что требует проведения терапевтического лекарственного мониторинга и коррекции доз во время беременности. Ламотриджин в различной степени проникает в грудное молоко, общий уровень ламотриджина у младенцев может достигать примерно 50% от уровня, зарегистрированного у матери. Необходимо соотносить потенциальную пользу от кормления грудным молоком и возможный риск развития побочных эффектов у младенца (инструкция по мед. применению ламотриджина).

1 Рекомендуется леветирацетам** женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность, для лечения фокальных эпилепсий в режиме монотерапии [365].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Леветирацетам** можно применять во время беременности, если после тщательной оценки его применение признается клинически необходимым [Инструкция для мед. применения леветирацетама**]. Во время беременности необходимо контролировать уровень концентрации леветирацетама** в крови, поскольку он может снижаться более, чем на 50%. Содержание леветирацетама** в грудном молоке достигает 90% от концентрации в крови матери. Необходимо соотносить потенциальную пользу от кормления грудным молоком и возможный риск развития побочных эффектов у младенца (инструкция по мед. применению).

1 Не рекомендуется вальпроевая кислота** женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность, для лечения эпилепсии [365].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: в 2019 г. Российской Противоэпилептической Лигой принят документ об ограничении использования вальпроевой кислоты** у девочек и женщин репродуктивного возраста [289]. В нем говорится о том, что препараты, содержащие вальпроевую кислоту**, больше не должны использоваться женщинами или девочками с детородным потенциалом за исключением случаев, когда другие методы неэффективны или противопоказаны. Предложена программа предупреждения беременности, которая предусматривает проведение индивидуальной оценки обстоятельств назначения препаратов вальпроевой кислоты** в каждом конкретном случае. Программа требует, чтобы пациентки подписали ознакомительную форму подтверждения риска (информированное согласие).

1 Рекомендуется фолиевая кислота** женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность, для профилактики пороков развития плода [352].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Мнения исследователей относительно профилактического назначения фолиевой кислоты** во время беременности женщинам с эпилепсией, принимающих ПЭП, противоречивы. Проспективные исследования не подтвердили снижения риска мальформаций на фоне превентивного применения фолиевой кислоты** [366, 367]. Отдельные исследования отмечают позитивную роль профилактического приема фолиевой кислоты** на когнитивную сферу ребенка [368].

Для профилактики тератогенных эффектов, связанных с дефицитом фолиевой кислоты**, на этапе планирования беременности и до окончания первого триместра беременности рекомендуется прием фолиевой кислоты** в суточной дозе 5 мг/сут [363].

1 Рекомендуется грудное вскармливание женщинам с эпилепсией, принимающим ПЭП, если позволяет состояние новорожденного [352].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Решение о возможности грудного вскармливания принимается в каждом конкретном случае индивидуально после оценки состояния новорожденного неонатологом. В настоящее время считается возможным производить грудное вскармливание новорожденных, матери которых принимали во время беременности ПЭП в виде монотерапии и продолжают их принимать во время грудного кормления. Результаты многочисленных исследований не установили отрицательного влияния ПЭП на нейропсихологическое развитие таких детей.