Корешок к наряду-допуску №  

на выполнение работ повышенной опасности
1. Производитель работ  

(предприятие, цех, должность, фамилия, и.о.)
2. Допускается к выполнению  

(место работы, наименование оборудования,

краткое содержание объема работ)
3. Допускающий(ие) к работе  

(должность, Ф.И.О.)
4. Мероприятия для обеспечения безопасности работ:
4.1. Остановить  
(место остановки, положение)
4.2. Отключить  

(рубильник, задвижку, магистраль и т.д., изъять бирку)
4.3. Установить  

(закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы и т.д.)
4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды  

(указать места и результат анализа, группу загазованности)
4.5. Оградить  
(зону работ, вывесить плакаты)
4.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в колодцах  

(леса, предохранительные пояса, веревки и т.д.)
4.7. Предупредить  
(машинистов соседних кранов и

кранов смежных пролетов с подписью в вахтенном журнале)
4.8. Предусмотреть меры безопасности у ж/д путей  

(установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков и др.)
4.9. Указать маршруты к месту работы  

(при необходимости приложить схему)
4.10. Дополнительные мероприятия:  

5. Наряд-допуск выдал
							
(должность)		(фамилия)		(подпись)		(дата)	
6. Мероприятия выполнил(и):
7. Согласовано: начальник смены (участка)  

Номер мероприятия	Должность, фамилия	Подпись	

			

			
(фамилия)		(подпись)	
7.1.						
	(должность)		(фамилия)		(подпись)	

8. Мероприятия выполнены, безопасность работ обеспечена, производителя работ с условиями работы ознакомил и проинструктировал, допуск разрешаю – допускающий к работе

(должность)		(фамилия)		(подпись)		(дата)	
9. С условиями работы ознакомлен и проинструктирован, подготовку проверил, рабочее место принял – производитель работ
							
(должность)		(фамилия)		(подпись)		(дата)	
10. Работа окончена, наряд-допуск от производителя работ принял  
(дата, время)
					
(должность допускающего к работе)		(фамилия)		(подпись)