Приложение к наряду-допуску №  

от “		”		200		г.	
Проведение инструктажа на рабочем месте
№
п/п	Дата, время, краткое
содержание
инструктажа	Фамилия, И.О.	Профессия	Подпись
инструктируемого	Подпись
производителя работ	
1	2	3	4	5	6	

						
В период работы находится
у допускающего к работе
Предприятие, цех