Приложение N 3. Наряд-допуск на производство работ в местах действия вредных и опасных производственных факторов

Наряд-допуск

на производство работ в местах действия вредных и опасных

производственных факторов

Выдан "__" ________ 20__ г.

Действителен до "__" ________ 20__ г.

1. Руководителю работ _____________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

2. На выполнение работ ____________________________________________________

(наименование работ, место, условия их выполнения)

Начало работ в __ час. __ мин. ________ 20__ г.

Окончание работ в __ час. __ мин. ________ 20__ г.

3. Вредные и опасные производственные факторы, которые действуют или могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

6. Состав исполнителей работ:

7. Наряд-допуск выдал _____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы уполномоченного приказом

___________________________________________________________________________

работодателя лица, подпись, дата)

Наряд-допуск принял _______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)

8. Письменное разрешение эксплуатирующей организации на производство работ

имеется.

Мероприятия по обеспечению безопасности строительного производства

согласованы _______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы уполномоченного представителя

___________________________________________________________________________

действующего объекта, подпись, дата)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия, указанные в

наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ ____________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

подпись, дата)

10. Подпись лица, прошедшего инструктаж и ознакомившегося с условиями работ

___________________________________________________________________________

11. Изменения в составе исполнителей работ:

12. Наряд-допуск продлен до _______________________________________________

(дата, подпись лица,

___________________________________________________________________________

выдавшего наряд-допуск)

Разрешаю продолжить выполнение работ ______________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

подпись, дата)

13. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления

убраны. Работники выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ ______________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск ______________________

(дата, подпись)