Приложение N 5. Акт о соответствии выполненных внеплощадочных и внутриплощадочных подготовительных работ требованиям безопасности труда и готовности объекта к началу строительства

Акт

о соответствии выполненных внеплощадочных

и внутриплощадочных подготовительных работ требованиям

безопасности труда и готовности объекта

________________________ к началу строительства

(наименование объекта)

"__" ________ 20__ г.

Комиссия в составе:

руководителя подрядной организации

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

представителя генеральной подрядной строительной организации

___________________________________________________________________________

(название организации, фамилия, инициалы, должность)

представителя субподрядной специализированной организации, выполняющей

работы в подготовительный период

___________________________________________________________________________

(название организации,

___________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, должность)

представителя авторского надзора

___________________________________________________________________________

(название организации, фамилия, инициалы, должность)

представителя организации, осуществляющей строительный контроль от

имени Заказчика (технический заказчик)

___________________________________________________________________________

(название организации, фамилия, инициалы, должность)

представителя организации, осуществляющей технический надзор

(балансодержатель, эксплуатирующее подразделение) при осуществлении работ

на действующем объекте инфраструктуры

___________________________________________________________________________

(название организации,

___________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, должность)

произвела освидетельствование внеплощадочных и внутриплощадочных

подготовительных работ, в том числе по обеспечению санитарно-бытового

обслуживания работников, выполненных по состоянию на "__" ________ ____ г.,

на соответствие их требованиям безопасности труда и составила настоящий акт

о нижеследующем.

1. К освидетельствованию предъявлены работы ___________________________

(наименование

___________________________________________________________________________

внеплощадочных и внутриплощадочных подготовительных работ,

___________________________________________________________________________

в том числе по обеспечению санитарно-бытового

обслуживания работников)

2. Работы выполнены в объемах, установленных

организационно-технологической документацией на производство работ ________

(наименование

___________________________________________________________________________

организаций, разработчиков организационно-технологической документации,

N чертежей и дата их составления)

3. В представленных работах отсутствуют (или допущены) отклонения от

установленных требований охраны труда

___________________________________________________________________________

(при наличии отклонений указывается,

___________________________________________________________________________

требования каких нормативных документов нарушены)

4. Решение комиссии.

Работы выполнены в полном объеме и в соответствии с установленными

требованиями охраны труда.

На основании изложенного разрешается производство основных

строительных, монтажных и специальных строительных работ на данном объекте.

руководитель подрядной организации ________________

(подпись)

представитель генеральной подрядной строительной

организации ________________

(подпись)

представитель субподрядной специализированной

организации, выполняющей работы в

подготовительный период ________________

(подпись)

представитель авторского надзора ________________

(подпись)

представитель организации, осуществляющей

строительный контроль от имени Заказчика

(технический заказчик) ________________

(подпись)

представитель организации, осуществляющей

технический надзор (балансодержатель,

эксплуатирующее подразделение) при осуществлении

работ на действующем объекте инфраструктуры ________________

(подпись)