Приложение
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 23 мая 2022 г. № 313н
(форма)
В  

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в которое подается заявление)

от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Статус заявителя  
(получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель)
Заявление
о проведении медико-социальной экспертизы
1. Прошу выдать  	:
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	копию акта медико-социальной экспертизы гражданина;	

	копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина;	

	индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);	
провести медико-социальную экспертизу  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
с целью (нужное указать):
	определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного
	
случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки.
Сведения об умершем:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти)

(сведения об инвалидности (при наличии) умершего)
	;
(сведения о родственных связях с умершим)
	выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени
	
утраты профессиональной трудоспособности в процентах  

	;
(указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)
	выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае
	
изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;
	внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации
	
инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);
	внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации
	
инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг;
	включения в индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида
	
рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала;
	обжалования решения бюро медико-социальной экспертизы в городах
	
и районах, являющегося филиалом главного бюро (далее – бюро)
	в целях изменения
(полное наименование бюро)

(указать цель)
	обжалования решения главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему
	
субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти (далее – главное бюро)
	в целях изменения
(полное наименование главного бюро)
	;
(указать цель)
	иной целью, установленной законодательством Российской Федерации (указать)
	
	.

2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:
	с личным присутствием (очно);	
необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:
	сурдопереводу	

	тифлосурдопереводу	

	без личного присутствия (заочно);	

	дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий 
	
(при обжаловании решения бюро, главного бюро).
3. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения  
(число, месяц, год)
Гражданство  
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)
Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер
дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность  

(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ,
удостоверяющий личность, дата выдачи)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

Контактный номер телефона (при наличии): домашний  

мобильный  

Адрес электронной почты (при наличии)  

4. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя

Дата рождения  
(число, месяц, год)
Гражданство  
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)
Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)  

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер
дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность  

(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ,
удостоверяющий личность, дата выдачи)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

Контактный номер телефона (при наличии): домашний  

мобильный  

Адрес электронной почты (при наличии)  

5. Прошу результаты предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы:
	вручить в бюро, главном бюро, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы;	

	направить почтовым отправлением по адресу		
	;
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер
дома, корпуса, квартиры)
	направить в форме электронного документа в личный кабинет федеральной 
	
государственной информационной системы «Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)» (далее - Единый портал) (при направлении заявления через Единый портал).
6. Предпочтительный способ информирования о ходе рассмотрения заявления получателя услуги (его законного или уполномоченного представителя) (нужное отметить):
	по телефону, включая сотовую связь;	

	СМС – информирование;	

	посредством почтовых отправлений;	

	по электронной почте;	

	личный кабинет на Едином портале (при направлении заявления через Единый портал).	
7. Перечень документов, приложенных к заявлению:
1.  

2.  

3.  

	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных получателя услуги и законного
	
(уполномоченного) представителя (указать нужное) в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»1, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы.
					
Дата (день, месяц, год)		(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)