Приложение 6
ОБРАЗЕЦ
Федеральный орган исполнительной власти по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, к. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от  
(наименование юридического лица

или Ф.И.О. физического лица)
Адрес для переписки  

телефон  

свидетельство на товарный знак №  	

(международная регистрация № и т.п.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать изменения к лицензионному договору, зарегистрированному в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности  	

за №  	.

Настоящим также уведомляю, что моим патентным поверенным является  

	,
(указывается Ф.И.О. патентного поверенного, его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все юридически значимые действия, связанные с рассмотрением данного заявления.
Приложение: 1. документ, подтверждающий соглашение сторон договора о внесении изменений;
2. документ об уплате пошлины за регистрацию внесения изменений.
руководитель организации						
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)	
М.П.
физическое лицо						
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)