Приложение 4
ОБРАЗЕЦ
Федеральный орган исполнительной власти по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, к. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от  
(полное наименование юридического лица

или Ф.И.О. физического лица)
Адрес для переписки  

телефон  

свидетельство на товарный знак №  

(международная регистрация №)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать договор об уступке товарного знака по свидетельству № (по международной регистрации №)  	в отношении:

всех указанных в свидетельстве (международной регистрации) товаров и услуг следующих товаров и услуг, указанных в свидетельстве (международной регистрации)  

следующему лицу:  
(полное наименование юридического лица, адрес, телефон или 

Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон)
Настоящим также уведомляю, что моим патентным поверенным является  

	,
(указывается Ф.И.О. патентного поверенного, его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все юридически значимые действия, связанные с рассмотрением данного заявления.
Приложение: 1. договор на  		л. в 3 экз.;

2. документ об уплате пошлины за регистрацию договора.
Правообладатель:
руководитель юридического лица						
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)	
М.П.
физическое лицо						
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)