Приложение 3
ОБРАЗЕЦ
Федеральный орган исполнительной власти по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, к. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от патентообладателя  
(полное наименование

юридического лица или Ф.И.О. физического лица)
адрес  

телефон  

патент №  

заявка №  

Название изобретения (промышленного образца, полезной модели)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать изменения к лицензионному договору, зарегистрированному в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности  

	№		
Адрес для переписки: 

Приложение: 1. документ, подтверждающий соглашение сторон договора о внесении изменений;
2. документ, подтверждающий уплату пошлины за регистрацию внесения изменений;
3. патент;
4. доверенность.
Патентообладатель (представитель по доверенности):
руководитель организации						
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)	
М.П.
физическое лицо						
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)