Приложение 12
ОБРАЗЕЦ
Федеральный орган исполнительной власти по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, к. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от  
(наименование юридического лица 

или Ф.И.О. физического лица)
адрес для переписки  

телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать изменения к договору коммерческой концессии о предоставлении права на использование запатентованного изобретения, полезной модели, промышленного образца, охраняемого в Российской Федерации товарного знака *, зарегистрированному в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности  	

за №  	

Приложение: 1. договор, подтверждающий соглашение сторон договора о внесении изменений;
2. документ об уплате пошлины или регистрационного сбора в установленном размере.
руководитель юридического лица						
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)	
М.П.
физическое лицо						
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)	

* Указать необходимое.