Приложение 11
ОБРАЗЕЦ
Федеральный орган исполнительной власти по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, к. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от  
(наименование юридического лица 

или Ф.И.О. физического лица)
адрес для переписки  

телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать договор коммерческой концессии, относящийся к предоставлению права на использование запатентованного изобретения, полезной модели, промышленного образца, охраняемого в Российской Федерации товарного знака *, следующему лицу  

(полное наименование юридического лица, адрес, телефон или Ф.И.О. физического лица, 

адрес места жительства, телефон)

Приложение: 1. договор на  		л. в 3 экз.;

2. документ об уплате пошлины или регистрационного сбора в установленном размере;
3. иные документы.
руководитель юридического лица						
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)	
М.П.
физическое лицо						
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)	

* Указать необходимое.