Приложение 1
ОБРАЗЕЦ
Федеральный орган исполнительной власти по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, к. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от патентообладателя  
(наименование

юридического лица или Ф.И.О. физического лица)
адрес  

телефон  

патент №  

заявка №  

название изобретения (промышленного образца, полезной модели)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать договор об уступке патента №		по заявке	
№		следующему лицу		
			(полное наименование юридического лица, 	

адрес, телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон)
Адрес для переписки: 

Приложение: 1. договор на  		л. в 3 экз.;

2. патент;
3. документ об уплате пошлины за регистрацию договора;
4. доверенность.
Патентообладатель (Представитель по доверенности):
руководитель организации						
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)	
М.П.
физическое лицо						
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)