Приложение № 4
к административному регламенту, утвержденному приказом Росрыболовства 
от 30 июня 2022 г. № 354
Форма
Выдача заключения (разрешительного документа) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства, юридическое лицо, представитель которого обратился от его имени без доверенности, не осуществившее добычу (вылов) живых водных биологических ресурсов, вывозимых (планируемых к вывозу) с таможенной территории Евразийского экономического союза
Вариант 2
Заявление (запрос)
на получение результата «Выдача заключения (разрешительного документа) на вывоз 
с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства»
Наименование территориального органа Федерального агентства по рыболовству, в которое подается заявление (запрос):  	;

Сведения о государственной регистрации юридического лица:
организационно-правовая форма юридического лица:  	;

полное наименование юридического лица:  	;

сокращенное наименование юридического лица (при наличии):  	;

фирменное наименование юридического лица (при наличии):  	;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица:  	;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН):  	.

Адрес юридического лица в пределах места нахождения:
почтовый индекс:  	;

субъект Российской Федерации:  	;

населенный пункт:  	;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок):  	;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения):  	;

номер корпуса (владение, строение):  	;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты):  	.

Контактные данные:
номер телефона (с указанием кода):  	;

факс (при наличии):  	;

адрес электронной почты (при наличии):  	.

Сведения о товаре:
наименование (вид водного биологического ресурса):  	;

номер раздела Перечня товаров, в отношении которых установлен разрешительный порядок ввоза на таможенную территорию Евразийского экономического союза и (или) вывоза с таможенной территории Евразийского экономического союза, приведенного в приложении № 2 к Решению Коллегии Евразийской экономической комиссии от 21 апреля 2015 г. № 30 «О мерах нетарифного регулирования» (Официальный сайт Евразийского экономического союза http://www.eaeunion.org/, 22 апреля 2015 г.):  	;

код Товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза (ТН ВЭД ЕАЭС):  	;

количество товара:  	;

единица измерения:  	.

Цель и сроки вывоза:
цель:  	;

сроки:  	.

Сведения о получателе:
наименование юридического лица/фамилия имя отчество (при наличии):  	;

страна назначения:  	;

адрес получателя:  	.

Сведения о стране транзита:
страна транзита (при наличии):  	.

Сведения о документах, подтверждающих переход (предстоящий переход) к заявителю права собственности на живые водные биологические ресурсы или права владения (владения и пользования) ими:
наименование документа:  	;

дата документа:		.		.		г.;	
номер документа:  	.

Сведения о внешнеторговом договоре (контракте) или ином документе, подтверждающем намерения сторон осуществить внешнеэкономические операции (в случае вывоза живых водных биологических ресурсов с таможенной территории Евразийского экономического союза в целях обмена, дарения и пополнения генофонда):
наименование документа:  	;

дата документа:		.		.		г.;	
номер документа:  	;

дополнительная информация:  	.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)	М.П.
(при наличии)	(подпись)	

«		»		20		г.