Приложение № 21
к административному регламенту, утвержденному приказом Росрыболовства 
от 30 июня 2022 г. № 354
Форма
Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах и (или) созданных реестровых записях, индивидуальный предприниматель, представитель которого обратился от его имени по доверенности
Вариант 19
Заявление (запрос)
на получение результата «Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных
в результате предоставления государственной услуги документах
и (или) созданных реестровых записях»
Наименование территориального органа Федерального агентства по рыболовству, в которое подается заявление (запрос):  	;

Сведения об индивидуальном предпринимателе:
фамилия:  	;

имя:  	;

отчество (при наличии):  	;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  	.

Адрес регистрации:
почтовый индекс:  	;

субъект Российской Федерации:  	;

населенный пункт:  	;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок):  	;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения):  	;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты):  	.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
наименование документа:  	;

серия документа:  	;

номер документа:  	;

дата выдачи документа:		.		.		г.;	
наименование органа, выдавшего документ:  	;

код подразделения органа, выдавшего документ:  	.

Контактные данные:
номер телефона (с указанием кода):  	;

факс (при наличии):  	;

адрес электронной почты (при наличии):  	.

Сведения о заключении (разрешительном документе) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства:
номер документа:  	;

дата документа:		.		.		г.	

(фамилия, имя, отчество (при наличии)	М.П.
(при наличии)	(по доверенности, подпись)	

«		»		20		г.