Приложение № 16
к административному регламенту, утвержденному приказом Росрыболовства 
от 30 июня 2022 г. № 354
Форма
Выдача дубликата заключения (разрешительного документа) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства, индивидуальный предприниматель, лично
Вариант 14
Заявление (запрос)
на получение результата «Выдача дубликата заключения (разрешительного документа) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства»
Наименование территориального органа Федерального агентства по рыболовству, в которое подается заявление (запрос):  	;

Сведения об индивидуальном предпринимателе:
фамилия:  	;

имя:  	;

отчество (при наличии):  	;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  	.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
наименование документа:  	;

серия документа:  	;

номер документа:  	;

дата выдачи документа:		.		.		г.;	
наименование органа, выдавшего документ:  	;

код подразделения органа, выдавшего документ:  	.

Адрес регистрации:
почтовый индекс:  	;

субъект Российской Федерации:  	;

населенный пункт:  	;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок):  	;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения):  	;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты):  	.

Контактные данные:
номер телефона (с указанием кода):  	;

факс:  	;

адрес электронной почты:  	.

Сведения о заключении (разрешительном документе) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства:
номер документа:  	;

дата документа:		.		.		г.	

(фамилия, имя, отчество (при наличии)	М.П.
(при наличии)	(подпись)	

«		»		20		г.