Приложение № 13
к административному регламенту, утвержденному приказом Росрыболовства 
от 30 июня 2022 г. № 354
Форма
Выдача дубликата заключения (разрешительного документа) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства, юридическое лицо, представитель которого обратился от его имени без доверенности
Вариант 11
Заявление (запрос)
на получение результата «Выдача дубликата заключения (разрешительного документа) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства»
Наименование территориального органа Федерального агентства по рыболовству, в которое подается заявление (запрос):  	;

Сведения о государственной регистрации юридического лица:
организационно-правовая форма юридического лица:  	;

полное наименование юридического лица:  	;

сокращенное наименование юридического лица (при наличии):  	;

фирменное наименование юридического лица (при наличии):  	;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица:  	;

основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП):  	.

Адрес юридического лица в пределах места нахождения:
почтовый индекс:  	;

субъект Российской Федерации:  	;

населенный пункт:  	;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок):  	;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения):  	;

номер корпуса (владение, строение):  	;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты):  	.

Контактные данные:
номер телефона (с указанием кода):  	;

факс (при наличии):  	;

адрес электронной почты (при наличии):  	.

Сведения о заключении (разрешительном документе) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства:
номер документа:  	;

дата документа:		.		.		г.	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации	М.П.
(при наличии)	(подпись)	

«		»		20		г.