Приложение N 21. Заявление (запрос) на получение результата "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах и (или) созданных реестровых записях" (Вариант 19) (Форма)

Заявление (запрос)

на получение результата "Исправление допущенных опечаток

и (или) ошибок в выданных в результате предоставления

государственной услуги документах и (или) созданных

реестровых записях"

Наименование территориального органа Федерального агентства по рыболовству,

в которое подается заявление (запрос): ___________________________________;

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия: _________________________________________________________________;

имя: _____________________________________________________________________;

отчество (при наличии): __________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________.

Адрес регистрации:

почтовый индекс: _________________________________________________________;

субъект Российской Федерации: ____________________________________________;

населенный пункт: ________________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ______________________;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): _________________;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): ______________________________.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

наименование документа: __________________________________________________;

серия документа: _________________________________________________________;

номер документа: _________________________________________________________;

дата выдачи документа: __.________.____ г.;

наименование органа, выдавшего документ: _________________________________;

код подразделения органа, выдавшего документ: ____________________________.

Контактные данные:

номер телефона (с указанием кода): _______________________________________;

факс (при наличии): ______________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

Сведения о заключении (разрешительном документе) на вывоз с таможенной

территории Евразийского экономического союза живых водных биологических

ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства:

номер документа: _________________________________________________________;

дата документа: __.________.____ г.

_____________________________________ ____________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (по доверенности, подпись)

М.П.

(при наличии)

"__" ________ 20__ г.