3.1.2. Принципы лечения пациентов с IIIB - IIIC стадией заболевания

Стадии IIIB, кроме потенциально операбельной (T3N2), и IIIC являются неоперабельными, для данной категории пациентов рекомендуется проведение химиолучевой терапии (одновременной или последовательной) с планируемой СОД не менее 60 Гр с поддерживающей иммунотерапией дурвулумабом в качестве основного метода лечения. [22, 33]

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: планируемая СОД должна составлять 60 Гр +/- 10%. Одновременная химиолучевая терапия дает лучшие результаты по сравнению с последовательной у пациентов с нерезектабельным НМРЛ III стадии, однако она более токсична и рекомендуется только пациентам в удовлетворительном общем состоянии (0 - 1 балл по шкале ECOG) [34]. При состоянии, оцениваемом в 2 балла по шкале ECOG, рекомендуется последовательное применение ХТ и ЛТ. Порядок методов лечения определяется индивидуально на основании клинических показаний и противопоказаний.

Дистанционная ЛТ

Первичная опухоль и, пораженные лимфатические узлы

Конформная ЛТ: РОД 2 Гр, СОД 60 - +/- 10%. Гр (КТ, ПЭТ)

Предпочтительнее применение Интенсивномодулированной лучевой терапии (IMRT) с использованием методик контроля за актом дыхания (при наличии технических возможностей).

Не рекомендуется проведение индукционной ХТ, так как подход не позволяет достичь преимуществ в эффективности над стандартной ХЛТ [205].

Комментарий: Индукционную ХТ следует рассмотреть для уменьшения объема опухолевой массы, при значительных размерах опухоли и невозможности достижения запланированных параметров облучения.

Не рекомендуется проведение консолидирующей ХТ после ХЛТ в связи с отсутствием преимуществ по выживаемости без прогрессирования [206].

Рекомендации по применению режимов комбинированной платинсодержащей ХТ для лечения пациентов с III стадией НМРЛ в комбинации с ЛТ (табл. 4) представлены ниже

Таблица 4. Рекомендуемые режимы химиотерапии для лечения IIIA, IIIB и IIIC стадий немелкоклеточного рака легкого в комбинации с лучевой терапией

Комментарий: Рекомендуется проведение 3 - 4 курсов ХТ перед ЛТ, либо 2 - 4 курса одновременно с ХТ

При одновременной ХЛТ используются схемы химиотерапии, представленные в Таблице 4.

** Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;

# - препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата.

Примечание: фактическая доза карбоплатина** рассчитывается индивидуально, исходя из показателя креатинина в анализе крови пациента накануне проведения лечения.

Сокращения: УУР - уровень убедительности рекомендаций, УДД - уровень достоверности доказательств, в/в - внутривенно, AUC - площадь под фармакологической кривой.

После завершения ХЛТ пациентам, не имеющим признаков прогрессирования заболевания (контрольное КТ целесообразно проводить непосредственно после окончания ХЛТ) рекомендуется поддерживающая иммунотерапия дурвалумабом** [40] с целью улучшения выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости у этих пациентов. Препарат назначается в дозе 10 мг/кг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 2 нед, либо в дозе 1500 мг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 4 недели в течение не менее 12 мес, или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности. [40, 242]

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки без контрастирования и УЗИ брюшной полости, возможно УЗИ шейно-надключичных лимфоузлов. КТ/МРТ головного мозга следует выполнять при наличии жалоб пациента и клинических показаний. Выполнение ПЭТ-КТ как единственного метода для идентификации новых очагов после завершения ХЛТ не рекомендовано в связи с воспалительными изменениями вследствие ХЛТ проявляющихся в увеличении поглощения ФДГ

- При противопоказаниях к химиолучевому лечению рекомендуется проводить системную терапию (см. раздел 3.1.3., включая ХТ, молекулярно-направленное лечение, иммунотерапию, с целью повышения выживаемости данных пациентов [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).