3.1.1. Принципы лечения пациентов с 0 - IIIA, IIIB (T3N2) стадиями заболевания

Пациенты 0 - IIIA стадиями НМРЛ считаются операбельными, с IIIB (T3N2) - потенциально операбельны (при возможности R0-резекции), с учетом функциональных показателей [1, 2].

- Пациентам НМРЛ рекомендуется хирургическое лечение с целью повышения выживаемости при условии соблюдения требований к радикальной операции (R0 резекция), и функциональной операбельности. При планировании операции в объеме пневмонэктомии следует обсудить возможные варианты терапии на мультидисциплинарном консилиуме с участием, в том числе, пациента. [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: стандартный объем операции включает анатомическую резекцию легкого (лоб- и билобэктомию) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.

Торакоскопические операции при клинической форме РЛ I стадии могут быть рекомендованы как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами [15, 16].

- Не рекомендуются адъювантная химиотерапия (ХТ) и ЛТ пациентам с I стадией заболевания (кроме Ib стадией высокого риска) [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Пациентам группы высокого риска с IB стадией, вовлечение висцеральной плевры, сосудистая инвазия, низкая степень дифференцировки, хирургическое лечение в объеме атипичной резекции, Nx, возраст моложе 75 лет) рекомендуется адъювантная химиотерапия (ХТ) с целью повышения выживаемости данных пациентов [18].

- Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1

Пациентам с распространенностью заболевания cT1 - 2N0 в случае невозможности проведения хирургического лечения с целью повышения выживаемости данных пациентов рекомендуется дистанционная лучевая стереотаксическая гипофракционная терапия по радикальной программе (высокодозированное облучение)

- Возможные режимы фракционирования

7,5 Гр 8 Фр: ультрацентральные опухоли <*>

--------------------------------

<*> При облучения ультрацентрических опухолей (планируемый целевой объем примыкает к или накладывается на проксимальную часть бронхиального дерева, пищевод или трахею), возможно, целесообразно использовать схему со стандартным фракционированием. [8, 9, 17, 30].

12 Гр 5 Фр центральные опухоли

20 Гр 3 Фр периферические опухоли [270, 271]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: лечение проводится с использованием методов контроля дыхания.

- Пациентам со II стадией НМРЛ рекомендуется проведение адъювантной лекарственной противоопухолевой терапии в целях повышения показателей выживаемости (см. табл. 3). Предоперационное противоопухолевое лечение данной группе пациентов не рекомендуется в связи с отсутствием доказательств влияния этого лечения на их выживаемость [18 - 21].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Пациентам со II стадией НМРЛ в случае невозможности проведения хирургического лечения рекомендуется ХТ, или ЛТ, или ХЛТ с целью повышения выживаемости данных пациентов [8, 9, 17].

- Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Неоадъювантная ХТ (2 - 4 курса) рекомендуется операбельным пациентам с IIIA (со статусом лимфатических узлов N2) и операбельной IIIB (T3N2) стадией, доказанной по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ/КТ, в качестве этапа комбинированного лечения [24].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: операцию рекомендуется выполнять через 3 - 8 нед с момента последнего введения химиопрепаратов.

Рекомендации по применению схем комбинированной лекарственной терапии для неоадъювантного лечения больных НМРЛ (табл. 2) представлены ниже.

Таблица 2. Рекомендуемые схемы комбинированной лекарственной терапии при проведении неоадъювантной химиотерапии немелкоклеточного рака легкого

** Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;

# - препарат применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата.

Примечание: фактическая доза карбоплатина** рассчитывается индивидуально, исходя из показателя креатинина в анализе крови пациента накануне проведения лечения.

Сокращения: УУР - уровень убедительности рекомендаций, УДД - уровень достоверности доказательств, в/в - внутривенно, AUC - площадь под фармакологической кривой.

- Адъювантная ХТ рекомендуется пациентам во всех случаях N+ при отсутствии противопоказаний с целью повышения выживаемости данных пациентов [23].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Пациентам с Ib - IIIA стадией при выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19-й и 21-й экзоны) рекомендуется адъювантная таргетная терапия ингибиторами рецептора эпидермального фактора роста 3-го поколения осимертинибом** (L01XE ингибитор протеинкиназы), с целью улучшения безрецидивной выживаемости у данных пациентов. Таргетная терапия может быть начата после адъювантной ПХТ (до 26 недель после операции) или вместо адъювантной ПХТ (до 10 недель после операции) [204].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Пациенты с IIA - IIIB (T3N2) стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендуется комбинированное лечение с применением ХТ (хирургическое вмешательство + адъювантная ХТ) с целью повышения выживаемости данных пациентов [23]. После завершения 1 - 4 курсов платиносодержащей ХТ пациентам с положительной экспрессии PD-L1 в >= 1% опухолевых клеток рекомендуется поддерживающая ИТ атезолизумабом**. Препарат назначается в дозе 1200 мг раз в 3 недели, 840 мг раз в 2 недели или 1680 мг раз в 4 недели в виде внутривенной инфузии в течение не менее 12 мес, или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности. [232, 241]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при выявлении положительной экспрессии PD-L1 поддерживающая терапия атезолизумабом** после адъювантной ХТ позволяет увеличить безрецидивную выживаемость у пациентов

Рекомендации по применению схем лекарственной терапии для адъювантного лечения больных НМРЛ (табл. 3) представлены ниже.

Таблица 3. Рекомендуемые схемы лекарственной терапии при проведении адъювантной терапии немелкоклеточного рака легкого

** Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;

# - препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата.

Примечание: фактическая доза карбоплатина** рассчитывается индивидуально, исходя из показателя креатинина в анализе крови пациента накануне проведения лечения.

После завершения 1 - 4 курсов платиносодержащей ХТ пациентам с положительной экспрессии PD-L1 в >= 1% опухолевых клеток рекомендуется поддерживающая ИТ атезолизумабом.

Сокращения: УУР - уровень убедительности рекомендаций, УДД - уровень достоверности доказательств, в/в - внутривенно, AUC - площадь под фармакологической кривой, НМРЛ - немелкоклеточный рак легкого.

- С учетом функционального состояния пациента НМРЛ при нерадикальной операции (R+) и/или N2 статусе лимфатических узлов, с выходом опухоли за пределы капсулы рекомендуется ХЛТ (последовательный вариант) до СОД 54 Гр в режиме стандартного фракционирования. [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Пациентам после радикального хирургического лечения с локорегиональным рецидивом, в случае неоперабельности или функциональной непереносимости хирургического вмешательства, в отдельных случаях может быть проведена ХЛТ по радикальной программе

- При исходно нерезектабельной опухоли у пациентов в удовлетворительном общем состоянии (0 - 1 балл по шкале ECOG, приложение Г3) при IIIA стадии заболевания на 1-м этапе рекомендуется одновременная химиолучевая терапия; у пациентов с оценкой 2 балла по шкале оценки общего состояния пациента Восточной объединенной онкологической группы ECOG предпочтительнее последовательное использование 2 методов в целях повышения выживаемости данных пациентов [22]. Рекомендуемые подходы к проведению ХЛТ описаны в разделе 3.1.2

- Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Пациентам с IIIA стадией заболевания, завершим радикальный курс ХЛТ и не имеющим признаков прогрессирования заболевания (контрольное КТ целесообразно проводить непосредственно после окончания ХЛТ) рекомендуется поддерживающая иммунотерапия #дурвалумабом** с целью улучшения выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости у этих пациентов. Препарат назначается в дозе 10 мг/кг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 2 нед., либо в дозе 1500 мг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 4 недели в в течение не менее 12 мес., или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности. [242, 40]

- Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).