3.2. Лечение пациентов с мелкоклеточным раком легкого

- Рекомендуется лечение пациентов с МРЛ: оперативное лишь при стадии I (IА и IВ) и в отдельных случаях при стадии II с обязательной адъювантной ХТ по следующей схеме: этопозид** + цисплатин** (или этопозид** + карбоплатин**), 4 курса с интервалом в 3 - 4 нед [129, 130].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При локализованном МРЛ (не выходящем за пределы одной половины грудной клетки) в качестве стандарта лечения рекомендуется пациентам химиолучевая терапия [9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: существуют 2 варианта химиолучевой терапии. Первый - это одновременное применение ХТ и ЛТ, при котором лечение начинается с ХТ по схеме этопозид** + цисплатин**, а ЛТ на область опухоли и средостения присоединяется не позднее 2-го курса ХТ ("ранняя" ЛТ) или после 3-го ("поздняя" ЛТ). Отмечено недостоверное преимущество "ранней" ЛТ над "поздней" [131]. При 2-м варианте применяют ХТ и ЛТ последовательно: проводят 2 - 4 курса ХТ, а после их окончания начинают ЛТ.

ЛТ проводится в дозе 2 Гр 5 дней в неделю. В объем облучения включают опухоль, пораженные лимфатические узлы средостения, а также весь объем средостения до контралатерального корня. Надключичные области включаются в объем облучения только при наличии метастазов. СОД - 60 Гр на опухоль и 46 Гр на средостение. Возможно гиперфракционирование ЛТ - облучение 2 раза в день с интервалом 4 - 6 ч между фракциями по 1,5 Гр до СОД 45 Гр, которое незначительно увеличило выживаемость ценою значительного увеличения числа эзофагитов III - IV степени тяжести [132].

- При распространенной стадии МРЛ пациентам в объективном состоянии, оцениваемом в 0 - 2 балла (3 - 4 балла вследствие опухолевого процесса) по шкале ECOG рекомендуется системное лекарственное лечение (табл. 9). [229]

Таблица 9. Рекомендуемые режимы химиотерапии при мелкоклеточном раке легкого

** Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;

# - препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата.

Сокращения: в/в - внутривенно, AUC - площадь под фармакологической кривой.

В случае необходимости оказания "срочной" помощи пациенту с выраженным синдромом сдавления верхней полой вены рекомендуется применение схемы CAV в 1-й линии лечения.

- При отсутствии противопоказаний к ИТ пациентам в объективном состоянии, оцениваемом в 0 - 2 балла (3 - 4 балла вследствие опухолевого процесса) по шкале ECOG рекомендуется химиоиммунотерапия:

1. - этопозид** + карбоплатин** в комбинации с атезолизумабом** и последующей поддерживающей терапией атезолизумабом** [135, 217, 218].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: режим химиоиммунотерапии обладает достоверным преимуществом в отношении общей выживаемости по сравнению с ХТ. Преимущество режимов на основе дурвалумаба отмечалось в подгруппах пациентов независимо от применяемого препарата платины (цисплатин** или карбоплатин**), наличия или отсутствия метастатического поражения головного мозга [227, 228].

- У пациентов в объективном состоянии, оцениваемом в 0 - 2 балла (3 - 4 балла вследствие опухолевого процесса) по шкале ECOG, в 1-й линии ХТ может быть использован режим этопозид** + цисплатин** и альтернативная схема (#иринотекан** + цисплатин**)" [133].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: режимы ХТ этопозид** + цисплатин** и #иринотекан** + цисплатин** демонстрируют равную непосредственную эффективность и одинаковые отдаленные результаты. При использовании режима #иринотекан** + цисплатин** чаще отмечается диарея (15,4% против 0,5%) и рвота (10,9% против 4,4%), при использовании режима этопозид** + цисплатин** - нейтропения (59,6% против 38,1%) [133]. При наличии противопоказаний цисплатин** заменяется на карбоплатин** [134].

- Рекомендуется пациентам проведение консолидирующего курса ЛТ на область первичной опухоли и лимфатические узлы средостения (РОД 3 Гр, СОД 30 Гр) после завершения любой схемы ХТ при достижении полной регрессии при диссеминированном МРЛ [141].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Профилактическое облучение мозга, ввиду высокого риска появления метастазов в мозге (до 70%), рекомендуется пациентам после достижения полной или частичной ремиссии при локализованном процессе и полной ремиссии при распространенном МРЛ после завершения основного лечения. Суммарная доза профилактического облучения мозга - 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр в день) [8, 9]].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: профилактическое облучение мозга увеличивает продолжительность жизни пациентов с МРЛ.

- При дальнейшем прогрессировании заболевания или плохой переносимости 1-й линии терапии рекомендуются к использованию схемы 2-й и 3-й линий (CAV или топотекан [136, 137]), а также паллиативная ЛТ. Альтернативные схемы 2-й и 3-й линий:

- #иринотекан** [137] или #паклитаксел** в монорежиме [138, 139];

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- или ниволумаб** [140] в монорежиме.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

- При наличии метастазов в головном мозге рекомендуется проведение ЛТ пациентам на весь мозг в суммарной дозе - 30 - 40 Гр [142].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).