Приложение № 1
к приказу ФНС России
от 13.05.2022 № ЕД-7-14/404@
Форма НДПИ
Форма по КНД 1114234
		В налоговый орган		
(полное наименование органа, осуществляющего
учет и (или) регистрацию пользователей природными ресурсами, а также лицензирование деятельности,
связанной с пользованием этими природными ресурсами)			(наименование налогового органа)	
		Код налогового органа						

ОГРН														

ИНН											

КПП										
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИРОДНЫМИ РЕСУРСАМИ
Тип документа			

01	первичный
02	корректирующий
1. Сведения о природопользователе
1.1. Сведения об организации – природопользователе:
1.1.1. Полное наименование организации  	

1.1.2. ОГРН 1														

1.1.3. ИНН/КПП											/										
1.2. Сведения об индивидуальном предпринимателе – природопользователе
1.2.1. Фамилия																										
1.2.2. Имя																										
1.2.3. Отчество 2																										

1.2.4. ИНН													

1.2.5. ОГРНИП																
2. Сведения о лицензии на пользование природными ресурсами:
2.1. Вид принятого решения в отношении лицензии:
	1 – предоставление лицензии	
2 – переоформление лицензии
3 – внесение изменений и дополнений в лицензию
4 – о досрочном прекращении действия лицензии
5 – о приостановлении действия лицензии
6 – об ограничении действия лицензии
2.2. Реквизиты документа-основания
2.2.1. Номер документа  	

2.2.2. Дата документа			.			.					
2.3. Государственный регистрационный номер лицензии:
2.3.1. Серия лицензии				

2.3.2. Номер лицензии							

2.3.3. Тип лицензии			
2.4. Дата присвоения государственного регистрационного номера лицензии:
										
2.5. Наименование органа, выдавшего лицензию  	

2.6. Наименование вида добываемого полезного ископаемого	1) 

2) 

n) 

2.7. Код вида добываемого полезного ископаемого: 1)													

2)													

n)													
2.8. Целевое назначение лицензии  	

2.9. Наименование участка недр, предоставленного в пользование  

2.10. Кадастровый номер месторождения																							
2.11. Коды Общероссийского классификатора территорий муниципальных образований (ОКТМО), 
в пределах которых расположен участок недр
2.11.1.												

...												

2.11.n.												
2.12. Срок действия лицензии:
2.12.1. Дата начала действия лицензии			.			.					

2.12.2. Дата окончания действия лицензии			.			.					
2.13. Сведения о переоформлении лицензии:
2.13.1. Сведения об организации – природопользователе до переоформления лицензии:
2.13.1.1. Полное наименование организации  	

2.13.1.2. ОГРН 1														

2.13.1.3. ИНН/КПП											/										
2.13.2. Сведения об индивидуальном предпринимателе – природопользователе до переоформления лицензии:

2.13.2.1. Фамилия																										
2.13.2.2. Имя																										
2.13.2.3. Отчество 2																										

2.13.2.4. ИНН													

2.13.2.5. ОГРНИП																

2.13.3. Серия лицензии до переоформления				

2.13.4. Номер лицензии до переоформления							

2.13.5. Тип лицензии до переоформления			
2.14. Сведения о прекращении права природопользования:
2.14.1. Дата досрочного прекращения права природопользования			.			.					

2.14.2. Дата приостановления/ограничения права природопользования			.			.					

2.14.3. Дата возобновления/снятия ограничения права											
природопользования