Приложение N 4. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (Форма)

Согласие

родителя (законного представителя) ребенка-инвалида

на обработку персональных данных в рамках реализации

пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной

реабилитации и абилитации детей-инвалидов

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу:

__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа

и выдавшем его органе)

являюсь родителем/иным законным представителем несовершеннолетнего (далее -

ребенок), _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

__________________________________________________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного законного

представителя несовершеннолетнего)

приходящегося мне _________________________, зарегистрированного по адресу:

__________________________________________________________________________,

в целях приобретения услуги по комплексной реабилитации и абилитации в

пользу ребенка в рамках участия в пилотном проекте по оказанию услуг по

комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, Правила реализации

которого утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 17

декабря 2021 г. N 2339 (далее - пилотный проект), в соответствии

с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие

___________________________________________________________________________

(наименование оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

_______________________________________________________ (далее - оператор),

находящегося по адресу: __________________________________________________,

на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, то

есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а

также на передачу такой информации другим участникам пилотного проекта

(Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации; Фонд

социального страхования Российской Федерации и его территориальные органы в

пилотных субъектах Российской Федерации; организации, оказывающие услуги по

комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов с использованием

электронного сертификата в пилотных субъектах Российской Федерации;

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральное бюро

медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное учреждение

"Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта"

Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации) и третьим

лицам, в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество ребенка и законного представителя;

- дата рождения (день, месяц, год) ребенка и законного представителя;

- сведения о гражданстве ребенка и законного представителя;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка и законного

представителя;

- страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка и законного

представителя;

- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и

(или) по месту пребывания ребенка и законного представителя;

- документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка;

- сведения о состоянии здоровья ребенка, в том числе: диагнозы основного и

сопутствующего заболеваний; виды и степени выраженности стойких нарушений

функций организма ребенка, обусловленного заболеваниями, последствиями

травм или дефектами; виды и степени выраженности ограничений

жизнедеятельности;

- сведения о результатах оказания услуг по комплексной реабилитации и

абилитации детей-инвалидов (далее - услуга) для оценки эффективности их

проведения;

- сведения о фактически оказанных услугах и об объеме таких услуг;

- сведения о нуждаемости в оказании услуги;

- почтовый и электронный адреса законного представителя;

- номера телефонов законного представителя;

- иные персональные данные в соответствии с законодательными и иными

нормативными правовыми актами Российской Федерации, которые могут

потребоваться для целей пилотного проекта.

Настоящее согласие действует со дня его подписания, действует бессрочно и

может быть отозвано мной в любое время путем подачи оператору письменного

заявления.

Я также даю/не даю (нужное подчеркнуть) свое согласие на использование

персональных данных в целях информирования меня с помощью средств связи, в

том числе путем пересылки мне SMS-сообщений.

_________________________________ _____________ "__" ______________ г.

Ф.И.О. родителя подпись дата

(иного законного представителя)