Приложение
к Инструкции о порядке организации работы по исчислению выслуги лет для назначения процентной надбавки за выслугу лет к окладу денежного содержания сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации
Выслуга лет установлена	
приказом		от	
“		”		№		
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
комиссии  
(наименование органа внутренних дел)
об установлении выслуги лет для назначения процентной надбавки за выслугу лет

“		”		200		г.	
1. Фамилия, имя и отчество  

2. Специальное звание  

3. Должность  

4. Первое звание  
(указывается звание рядового или начальствующего

(офицерского) состава)
присвоено приказом		от “		”				г. №		
5. В кадры МВД России зачислен приказом  

от “		”				г. №		со специальным званием		

Проверив материалы личного дела  		,
(фамилия, имя, отчество)
комиссия засчитывает в выслугу лет для назначения процентной надбавки за выслугу лет подтвержденные соответствующими приказами и другими документами следующие периоды его (ее) службы  

Итого по состоянию на “		”		200		г.	
	лет		месяцев		дней.	

Председатель комиссии				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Члены комиссии:				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Примечание
Пункт 5 заполняется в случаях, когда выслуга лет устанавливается лицам, ранее проходившим службу в органах внутренних дел в специальных званиях рядового или начальствующего состава.