3.1. Хирургическое лечение

- Рекомендуется резекция печени как метод выбора при лечении больных локализованным ГЦР без лабораторных и инструментальных признаков цирроза. Выполнение оперативного вмешательства должно рассматриваться в первоочередном порядке при наличии у больных ГЦР соответствующего стадии BCLC 0/A, а также при BCLCB в случаях ограниченного поражения печени и у отобранной группы BCLC C (при наличии опухолевого тромбоза сегментарных ветвей воротной вены; солитарного метастатического поражения лимфатического узла гепатодуоденальной связки) [6, 8, 42, 9, 14, 34, 35, 38 - 41].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: основным условием, которое должно выполняться при планировании резекции печени является сохранение в предполагаемой остающейся части паренхимы печени адекватного кровоснабжения, крово- и желчеоттока. Объем предполагаемой остающейся паренхимы печени должен составлять при отсутствии лабораторных и инструментальных признаков цирроза не менее 25% (от непораженной паренхимы), при их наличии не менее 40%. В случае недостаточного объема паренхимы возможна рентген-интервенционная эмболизация ветви воротной вены в предполагаемой для удаления доле печени.

При наличии у больного лабораторных и инструментальных признаков цирроза, следует учитывать степень нарушения печено-клеточной функции (резекция печени целесообразна у больных соответствующих классу A по шкале Child - Pugh) и выраженность портальной гипертензии (клинически значимые проявления: наличие варикозно-расширенных вен пищевода, тромбоцитопения менее 100 x 109/л).

В условиях специализированных центров (при наличии подготовленного персонала и оборудования) возможно выполнение резекций печени мини-инвазивным доступом под видеоэндоскопическим контролем. Предпочтительным для планирования применения данного доступа являются подкапсульно расположенные образования, а также узлы, располагающиеся в латеральных секторах печени.

Следует учитывать, что большой размер опухоли и/или множественное внутри органное поражение, наличие инвазии магистральных сосудов, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов не являются абсолютным противопоказанием к резекции печени, однако результаты хирургического лечения в этих случаях предсказуемо хуже.

- Рекомендуется ортотопическая трансплантация печени при раннем ГЦР (BCLC 0 - A) в случаях, не подходящих для резекции, при соответствии принятым критериям (показаниям) к трансплантации при ГЦР [8, 9, 14, 43 - 45].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: чаще используются так называемые "миланские" критерии: размер единственной опухоли <= 5 см или наличие в печени не более 3 очагов с диаметром наибольшего узла <= 3 см и отсутствием инвазии в сосуды [6, 8, 9]. Показания и противопоказания к выполнению трансплантации печени определяются врачом-трансплантологом. Трансплантация печени у пациентов с нерезектабельной формой ГЦР (например, фиброламеллярная ГЦК) в отсутствие фонового заболевания печени (цирроз, гепатит) является наиболее радикальным методом. К таким пациентам не должны применяться "миланские" критерии. Важно: отсутствие внепеченочного распространения (строго), отсутствие макрососудистой инвазии (желательно) [46 - 49].

В целях объективного стадирования и селекции пациентов на трансплантацию печени необходимо исключить внепеченочное распространение. КТ органов грудной клетки является обязательным методом исследования для пациентов с ГЦР, планирующимся на трансплантацию печени [46].

- Bridge-терапия (терапия "ожидания", которая направлена на замедление прогрессирования опухоли и уменьшение вероятности выбытия из листа ожидания трансплантации) рекомендуется пациентам, ожидающим трансплантации печени, для увеличения вероятности выполнения трансплантации печени, улучшения селекции и исключения агрессивных случаев ГЦР [6, 9, 50, 51].

- Терапия "понижения стадии" (down-staging, направлена на уменьшение внутрипеченочной распространенности опухолевого процесса при отсутствии внепеченочных изменений) рекомендуется пациентам с локализованным ГЦР превышающим стандартные критерии для трансплантации печени и при условии достижения объективного противоопухолевого эффекта локо-регионарной и/или системной терапии в виде уменьшения внутрипеченочной распространенности до принятых критериев трансплантации печени [45].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Bridge-терапия и терапия "понижения стадии" включает аблацию, трансартериальную химиоэмболизацию, резекцию печени, лекарственную терапию или сочетание методов. Трансплантация печени после уменьшения внутрипеченочной распространенности опухоли в результате противоопухолевой терапии до принятых критериев трансплантации печени ассоциируется со значимым увеличением общей выживаемости по сравнению с использованием методов консервативного лечения.

- Рекомендуется пациентам с ГЦР и сопутствующем хроническим гепатитом B (HBsAg+, ДНК-ВГВ > 2000 МЕ/мл) противовирусная терапия аналогами нуклеозидов (энтекавир** или тенофовирадифумарат или тенофовираалафенамид**); после радикального лечения ранних стадий ГЦР она увеличивает безрецидивную и общую выживаемость [52, 53, 125].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется пациентам с ГЦР и сопутствующим хроническим гепатитом C (РНК-ВГС+) противовирусная терапия противовирусными препаратами прямого действия при компенсированном поражении печени) https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/516_2, после радикального лечения ранних стадий ГЦР она увеличивает безрецидивную и общую выживаемость [54 - 56, 126]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4