3.1. Принципы проведения лучевой терапии

При проведении лучевой терапии пациентам, страдающим раком анального канала, целесообразно использовать следующие принципы с целью достижения максимальной эффективности лечения [18 - 20]:

1) дистанционная лучевая терапия проводится ежедневно, фотонами 6 - 18 МэВ;

2) оптимальным методом является трехмерная конформная лучевая терапия (3DCRT), или модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT);

3) предлучевая топометрическая подготовка включает в себя выполнение КТ и МРТ-исследований, давность которых к моменту начала лечения не должна превышать 30 дней. На основании представленных данных формируется план облучения;

4) объем облучения включает первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы;

5) объем облучения на зону регионарного метастазирования должен включать пресакральные, параректальные, обтураторные, внутренние подвздошные, нижние брыжеечные, паховые лимфатические узлы;

6) верхняя граница поля облучения локализуется на уровне L5 - S1 позвонков;

7) нижняя граница поля облучения - 2,5 см ниже дистального края первичной опухоли;

8) на первом этапе проводится лучевая терапия РОД 1,8 - 2 Гр, СОД 40 - 46 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования;

9) на втором этапе проводится буст на зону исходно определявшихся очагов заболевания;

10) буст проводится с РОД 1,8 - 2 Гр, СОД зависит от исходной распространенности заболевания (СОД 50 - 54 Гр при T1 - T2, СОД 56 - 60 Гр при T3 - T4);

11) начинается дистанционная лучевая терапия с объемного 3D-планирования и выполняется по технологии конформной лучевой терапии (3DCRT и ее вариантов);

12) точность воспроизведения условий лучевой терапии контролируется с помощью системы портальной визуализации в мегавольтном пучке линейного ускорителя электронов - OBI (on board imager) и использования конического киловольтного пучка рентгеновского излучения - CBCT (cone beam computed tomography);

13) при технической доступности возможно применение дистанционной лучевой терапии протонами/тяжелыми ионами, энергией 250 МэВ, с использованием протонных комплексов;

14) допустимо по решению мультидисциплинарной команды использование стереотаксического лучевого воздействия при лечении олигометастатического заболевания.

- Рекомендуется, при технической доступности, для снижения частоты побочных эффектов лечения и снижения частоты вынужденных перерывов в курсе лечения использовать IMRT в лечении пациентов с плоскоклеточным раком анального канала [19, 21 - 24].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: использование IMRT в лечении пациентов с плоскоклеточным раком анального канала позволяет значительно снизить негематологическую токсичность лечения, снизить число вынужденных перерывов в курсе лечения. В отдельных исследованиях с низкой степенью доказательности был продемонстрирован возможный эффект при добавлении локальной гипертермии в процессе химиолучевой терапии, однако точный режим использования, количество и продолжительность сеансов не стандартизованы [72, 73].

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, при проведении лучевой терапии с профилактической целью включать в объем облучения паховые лимфатические узлы вне зависимости от стадии по параметру T и N первичной опухоли [25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций - T (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, проводить курс химиолучевой терапии без запланированных перерывов с целью повышения эффективности лечения [28 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций - T (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: проведение перерывов достоверно снижает эффективность проводимого химиолучевого лечения и снижает вероятность полного ответа после химиолучевой терапии.

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, перерывы в курсе химиолучевой терапии проводить только при выявлении осложнений не ниже III степени по шкалам RTOG (Приложение Г2) и/или NCI-CTCAE (Приложение Г3), перерывы в курсе химиолучевой терапии могут значительно снизить эффективность лечения [28 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: осложнения более низкой степени должны купироваться консервативно, не представляют угрозы для жизни пациента и не должны быть причиной изменения исходного плана лечения. Данные правила являются общепринятыми для различных методов комбинированного лечения злокачественных новообразований и не требуют изучения в рамках клинических исследований. Вид и степень осложнений, послуживших причиной вынужденного перерыва в курсе лечения, должны быть обязательно задокументированы. Перед принятием решения о перерыве в курсе химиолучевой терапии обязательно должна быть предпринята попытка консервативного лечения. Принятие решения о перерыве возможно только при невозможности снижения степени осложнений до II степени и ниже (по шкалам RTOG и/или NCI-CTCAE) на фоне адекватной сопроводительной терапии и/или при наличии непосредственной угрозы здоровью пациента.