3.1.1. Хирургическое лечение пациентов с остеосаркомой кости

- Рекомендуется выполнение органосохранных операций для пациентов с диагнозом саркома кости в целях улучшения отдаленных результатов лечения и качества жизни пациента. Главным условием операбельности пациентов с диагнозом саркома кости является радикальность и абластичность удаления опухоли, что гарантирует отсутствие местного рецидива [6, 10, 11, 21, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: в первую очередь следует рассматривать возможность выполнения органосохранных операции. Размер первичного очага опухоли, степень распространения внекостного компонента не могут использоваться как самостоятельные независимые критерии в решении вопроса о проведении калечащеи операции. Костные резекции при наличии минимального необходимого отступа от предполагаемого края опухоли не менее 3 - 5 см (при условии отсутствия распространения опухоли в костномозговом канале оставшейся части кости).

При невозможности выполнения органосохранных операции необходимо выполнение калечащих операции в радикальном объеме. Ампутация или экзартикуляция конечности выполняются в следующих случаях:

- обширное первично-множественное распространение опухоли;

- вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка, технически исключающее проведение реконструктивно-пластического этапа операции;

- прогрессирование на фоне предоперационной терапии;

- отказ пациента от органосохранной операции;

- жизненные показания к экстренной хирургии - распад опухоли, кровотечения.

В специализированных центрах операции с сохранением конечности удается выполнить у 80% пациентов. Широкое отступление от опухоли важно для профилактики местных рецидивов вне зависимости от опухолевого ответа.

- Рекомендуется использование модульных систем эндопротезирования, что признано наиболее актуальным и современным, отвечающим основным требованиям реконструкции костных дефектов при саркомах костей [6, 21, 22, 23, 70].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: выделяют следующие виды реконструктивных операции в объеме эндопротезирования:

1) стандартные первичные операции у взрослых;

2) стандартные первичные операции у детей и подростков;

3) эндопротезирование редких анатомических зон;

4) ревизионное эндопротезирование.

Требования, предъявляемые к конструкции эндопротеза при первичном эндопротезировании у взрослых:

1) модульность конструкции эндопротеза;

2) максимальная надежность и ремонтопригодность эндопротеза;

3) универсальность компонентов эндопротеза;

4) максимальный срок службы;

5) стабильная фиксация эндопротеза;

6) хороший функциональный результат;

7) короткий срок изготовления эндопротеза.

Особенности эндопротеза при первичном эндопротезировании у детей и подростков:

1) наличие бесцементного способа фиксации эндопротеза;

2) раздвижной механизм эндопротеза (инвазивный и неинвазивный).

- Рекомендуется реэндопротезирование у пациентов со злокачественными новообразованиями костей, вне зависимости от их причин, проводить в медицинских организациях с подготовленной командой врачей-онкологов, врачей-травматологов-ортопедов и врачей-хирургов, обладающих опытом выполнения данного вида операций и владеющих методиками ревизионного эндопротезирования, а также при условии наличия в медицинской организации специализированного высокотехнологического оборудования (в том числе хирургического инструментария), позволяющего обеспечить пациента безопасным и эффективным лечением в необходимом объеме [6]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в современной онкоортопедии рост числа первичного эндопротезирования, успехи в терапии костных сарком приводят к ежегодному увеличению числа пациентов, требующих проведения повторных ортопедических операций, связанных с нестабильностью или поломкой эндопротеза.

Каждый ревизионный эндопротез изготавливается индивидуально. Применение модульной системы эндопротезирования упрощает выполнение последующих ревизионных операции, увеличивает биологический резерв кости. Возможность изготовления индивидуальных компонентов эндопротеза для ревизионных операции при развитии нестабильности позволяет, не удаляя весь эндопротез, заменить его часть.

- Рекомендуется выделять ревизионное эндопротезирование в отдельную группу онкоортопедических операций, требующих большего объема финансирования в сравнении с первичным эндопротезированием [84, 97].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

В мировой практике в онкоортопедии и в ортопедии, в том числе в РФ ревизионное эндопротезирование выделяется в отдельную клинико-экономическую группу, в связи с продолжительным временем их проведения, трудоемкостью манипуляции, необходимости наличия высокотехнологического инструментария, инновационного оборудования, команды онкоортопедов с опытом работы более 10 лет.

- Рекомендуется при использовании онкологических эндопротезов применение режима превентивной антибиотикотерапии [69, 82, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: низкий риск инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде после установки онкологических эндопротезов обеспечивается соблюдением адекватного режима превентивной антибиотикотерапии.

Рекомендуемая схема превентивной антибактериальной терапии.

- Продолжительность превентивной антибактериальной терапии 5 - 6 дней после операции.

- Препараты, рекомендованные при проведении превентивной антибактериальной терапии: Цефазолин**, Амоксициллин + клавулоновая кислота**, Ампициллин + Сульбактам, Цефуроксим**.

v Периоперационный режим превентивной антибиотикотерапии:

Введение препарата за 30 мин. до разреза кожи.

- Цефазолин** 2 гр (при весе 60 - 120 кг) первоевведение препарата;,

3 гр (при весе более 120 кг) первое введение препарата;

2 гр повторное введение препарата при длительности операции более 3-х часов [114].

- Амоксициллин+клавулановая кислота** 1, 2 гр каждые 2 часа.

- #Сультамициллин3 гр каждые 2 часа [114 - 115]

- Цефуроксим** 1,5 гр каждые 8 часов.

В схеме превентивной антибактериальной терапии вышеописанные препараты являются взаимозаменяемыми.

При предполагаемой длительности операции более 6 часов - Цефтриаксон 2 гр.

При наличие высокого риска колонизации раны анаэробной флорой в антибактериальную схему необходимо добавить Метронидазол** по 750 - 1500 мг/сут в 3 приема за 3 - 4 дня до операции, или однократно 1 г в 1-е сутки после операции. Через 1 - 2 дня после операции (когда уже разрешен прием внутрь) - по 750 мг/сут в течение 7 дней

При наличие высокого риска контаминации раны грам + MRS инфекцией: #Ванкомицин** 15 - 20 мг/кг за 2 часа до разреза кожи. [114 - 115]

- Лечение может быть продолжена до 10 - 14 суток после операции.

При наличии высокого риска контаминации раны смешанной инфекцией (см. факторы, повышающие риск инфекционных осложнений у пациентов после онкологического эндопротезирования):

#Ванкомицин** 15 - 20 мг/кг за 2 часа до разреза кожи в сочетании с Цефоперазоном 2 гр. за 30 мин до разреза кожи, повторное введение препаратов через 12 часов. Коррекция срока и режима антибаткериальной терапии в зависимости от результатов микробиологического исследования операционного материала. Лечение может быть продолжено до 10 - 14 суток после операции. [4, 100, 101, 114, 115].

Факторы, повышающие риск инфекционных осложнений у пациентов после онкологического эндопротезирования:

o Иммуносупрессия после ПХТ;

o Предшествующая лучевая терапия;

o Длительный прием препаратов группы ГКС;

o Обширная раневая поверхность;

o Продолжительность операции более 6 часов;

o Кровопотеря более 0,5 объема ОЦК;

o Сопутствующие заболевания (сахарный диабет);

o Ожирение (индекс массы тела > 30) или истощение;

o Реэндопротезирование.

- Рекомендуется при инфекции ложа онкологического эндопротеза применение режима, комбинированного лечение перипротезной инфекции [69, 85, 86, 87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

Перипротезная инфекция представляет собой частный случай имплантат-ассоциированного инфекционно-воспалительного процесса, специфичного для онкологического эндопротезирования из-за повышенного риска контаминации ложа эндопротеза во время операции и в послеоперационном периоде. Этот процесс обусловлен колонизацией кожных покровов различными инфекционными штаммами на фоне иммуносупрессии на этапе химиотерапевтического лечения, что сопряжено с риском их попадания в послеоперационную рану во время хирургического лечения.

- Двухэтапное реэндопротезирование - наиболее эффективный способ лечения инфекционных осложнений у пациентов с установленными онкологическими эндопротезами.

- Верификация инфекционного штамма до начала антибактериальной терапии (микробиологическое исследование, бактериограмма, МИК).

- Выбор схемы лечения производится согласно результатам микробиологического исследования. Эмпирический подбор терапии производится при отсутствии верифицированного штамма инфекции.

- Проведение антибактериальной терапии в течение 2-х недель с последующим решением вопроса о продолжении консервативного лечения при достижении ремиссии или переходе к хирургическому этапу лечения.

Рекомендуемый режим комбинированного лечения пациентов с инфекционными осложнениями после онкологического эндопротезирования

Общий (стандартный) срок антибактериальной терапии после I-го этапа реэндопротезирования (удаления имплантата) - 6 недель:

2 недели парентеральное введение;

4 недели прием препаратов peros.

- При отрицательном эффекте проводимой антибактериальной терапии, лечение продлевается с изменением ее схемы.

- Проведение второго этапа реэндопротезирования в сроки не менее 2-х недель после отмены антибактериальной терапии при отсутствии признаков инфекционно-воспалительного процесса.

Общий срок антибиотикотерапии после II этапа реэндопротезирования (установка имплантата) 4 - 6 недель:

2 недели - парентеральное введение;

2 - 4 недели - прием препаратов peros.

- Рекомендуется после первичного и повторного онкологического эндопротезирования применение послеоперационной остеомодифицирующей терапии [89, 90, 91, 92, 93, 94, 95].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии:

Назначение препаратов группы бифосфанаты совместно с препаратами кальция сразу после онкологического эндопротезирования в течение первого года при отсутствии противопоказаний к их приему, выявленных значимых побочных эффектов и осложнений их использования позволяют купировать остеопению/остеопороз развивающийся в течение первого года после операции, снизить риск ранней нестабильности эндопротеза [89, 90, 102].

- Рекомендуется после проведенного первичного и повторного онкологического эндопротезирования срок пребывания на госпитальном этапе 7 - 14 суток [96].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется после первичного и повторного онкологического эндопротезирования проведения восстановительного лечения [98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии:

Реабилитация онкологических пациентов подразделяется на две категории: наиболее полное восстановление функционального потенциала и его поддержание. Реабилитация после органосохраняющих операций направлена на наиболее полное восстановление функционального потенциала.

- Рекомендуется при локализации опухоли в костях таза, позвоночнике или других сложных анатомических локализациях применять индивидуальные системы онкологического протезирования, персонализированный инструментарий, прототипы операций, в том числе созданные при помощи компьютерного моделирования и 3D-печати [68, 72].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в случаях когда у пациента выявляется опухоль в костях таза, позвоночнике или других анатомически сложных локализациях (кости лучезапястного, голеностопного суставов, грудины и др.), могут быть применены индивидуальные онкологические импланты для замещения пострезекционных дефектов которые изготавливаются при помощи компьютерного моделирования и 3D печати (аддитивные технологии). Данные технологии позволяют с анатомической точностью воспроизвести участок костного дефекта который был резецирован в результате опухолевого поражения. Для выполнения точных, радикальных резекций могут быть использованы персональный инструментарий, а также модели прототипирования оперируемой анатомической области, создаваемые посредстовом аддитивных технологий (68, 72).

- Рекомендуется выполнение калечащих операций (ампутации, экзартикуляции и др.) только в тех случаях, когда достигнуть радикальности R0 (R1) технически невозможно или по витальным показаниям. [70, 71, 76]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: показания к калечащим операциям определяются индивидуально. в каждом конкретном случае, основываясь на принципах радикальности (70, 71). Показаниями к выполнению калечащих операций могут быть:

Высокозлокаечственные саркомы костей, которые не подлежат органосохранному лечению R0, обширное поражение мягких тканей, массивное вовлечение сосудистых и нервных структур, выраженный инфекеционный процесс в мягких тканях и костных структур, распад опухоли и опухолевая интоксикация.