Приложение № 6
к Правилам по охране труда при работах на линейных сооружениях кабельных линий передачи
Лицевая сторона наряда (стр. 1)
Организация		
Подразделение		

НАРЯД-ДОПУСК №		
для работы в электроустановках	

Ответственному руководителю	
работ		допускающему		
	(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
Производителю	
работ		наблюдающему		
	(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
с членами бригады  
(фамилия, инициалы)

(фамилия, инициалы)
поручается  

Работу начать: дата		время		

Работу закончить: дата		время		
Меры по подготовке рабочих мест
Наименование электроустановок, в которых нужно
провести отключения и установить заземления	Что должно быть отключено
и где заземлено	
1	2	

Отдельные указания  

Наряд выдал: дата		время		

Подпись		Фамилия, инициалы		

Наряд продлил по: дата		время		

Подпись		Фамилия, инициалы		

Дата		время		
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск
к выполнению работ
Разрешение на подготовку рабочих мест
и на допуск к выполнению работ выдал
(должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ	
1	2	3	

Оборотная сторона наряда (стр. 2)
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались:  

Допускающий  	
(подпись)
Ответственный руководитель работ (производитель работ или наблюдающий)  	
(подпись)
Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
Бригада получила целевой инструктаж и допущена
на подготовленное рабочее место	Работа закончена, бригада
удалена	
наименование
рабочего места	дата,
время	подписи (подпись)
(фамилия, инициалы)	дата,
время	подпись производителя работ (наблюдающего) (подпись) (фамилия, инициалы)	
		допускающего	производителя работ (наблюдающего)			
1	2	3	4	5	6	

						
Изменения в составе бригады
Введен в состав бригады
(фамилия, инициалы, группа)	Выведен из состава бригады
(фамилия, инициалы, группа)	Дата, время	Разрешил (подпись)
(фамилия, инициалы)	
1	2	3	4	

				
Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске
Инструктаж провел	Инструктаж получил	
Лицо,
выдавшее наряд				Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)				
		(фамилия, инициалы)				(фамилия, инициалы)		
								
		(подпись)			(подпись)	
Допускающий				Ответственный руководитель работ				
		(фамилия, инициалы)				(фамилия, инициалы)		
								
		(подпись)				(подпись)		
		Члены бригады				
				(фамилии, инициалы)		
						
				(подписи)		
		Производитель работ (наблюдающий)				
				(фамилия, инициалы)		
						
				(подпись)		
Ответственный
руководитель
работ				Производитель
работ				
		(фамилия, инициалы)				(фамилия, инициалы)		
								
		(подпись)			(подпись)	
Производитель
работ (наблюдающий)				Члены бригады				
		(фамилия, инициалы)				(фамилии, инициалы)		
								
		(подпись)			(подписи)	
Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления, установленные бригадой, сняты, сообщено (кому)
			
(должность)		(фамилия, инициалы)	
Дата		время		
Производитель работ (наблюдающий)				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Ответственный руководитель работ				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)