Лечение

- Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни всем пациентам с ИБС и СД 2 для профилактики сердечно-сосудистых событий [453 - 456]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Мероприятия по изменению образа включают:

отказ от курения;

уменьшение содержания жиров в питании < 35%, насыщенных жиров < 10% и мононенасыщенных жиров > 10% от общей калорийности;

умеренная физическая нагрузка >= 150 мин/неделю;

аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации.

- Рекомендуется достижение и поддержание целевых уровней АД с учетом индивидуальных особенностей у пациентов с ИБС и СД 2 для снижения риска сердечно-сосудистых событий [60 - 63, 434].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рекомендуемые целевые уровни АД у пациентов с ИБС и СД 2 представлены в табл. 9.

- Рекомендуется назначение иАПФ и БРА пациентам с ИБС и СД 2 с систолической дисфункцией левого желудочка при отсутствии противопоказаний для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [451].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов у пациентов с СД 2 и перенесенным ИМ с систолической дисфункцией левого желудочка с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [451, 457, 458].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов у пациентов с СД 2 и стабильной стенокардией с целью уменьшения функционального класса ИБС [451, 457, 458].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: У пациентов с СД 2 следует отдавать предпочтение метаболически нейтральным и высокоселективным бета-адреноблокаторам [449].

- Рекомендуется достижение целевых показателей ХЛНП всем пациентам с ИБС и СД 2 с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [53 - 56, 459].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рекомендуемые целевые уровни ХЛНП у пациентов с ИБС и СД 2 представлены в табл. 8.

- Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (АТХ-классификация C10AA) (статинами) всем пациентам с СД 2 с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, а также пациентам с СД 2 с умеренным риском, не достигшим целевого показателя ХЛНП, вне зависимости от наличия ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии, для снижения риска сердечно-сосудистых событий [53 - 56, 459].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рекомендации по липидснижающей терапии у лиц с СД представлена в табл. 29. Лечение следует проводить с учетом индивидуальных особенностей пациента и наличия противопоказаний [56, 459].

Таблица 29. Рекомендации по липидснижающей терапии пациентов с сахарным диабетом

--------------------------------

<1> К факторам риска относятся: артериальная гипертензия, курение, хроническая болезнь почек, альбуминурия, семейный анамнез по ранним АССЗ, уровень ХЛНП >= 2,5 ммоль/л,

<2> Терапию ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы проводят параллельно с мероприятиями по изменению образа жизни.

- Рекомендуется назначение назначение селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике - эзетимиба всем пациентам с СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [460].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется назначение ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) - эволокумаба** и алирокумаба** всем пациентам с СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы и эзетимиба для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [461 - 463].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется рассмотреть назначение фибратов (АТХ-классиификация C10AB) пациентам с СД 2 с сохраняющейся гипертриглицеридемией (> 2,3 ммоль/л), несмотря на достижение целевого уровня ХЛНП на фоне терапии ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами), для снижения риска сердечно-сосудистых событий [462, 464].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты** в дозе 75 - 150 мг всем пациентам с СД 2 и ИБС с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [465, 466].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Терапия ацетилсалициловой кислотой**, как правило, не показана пациентам с СД без сердечно-сосудистых заболеваний. Терапия ацетилсалициловой кислотой** у пациентов с СД ассоциирована со снижением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, но достоверным повышением частоты серьезных геморрагических событий [467, 468].

- Рекомендуется назначение второго антитромботического препарата (ингибитора P2Y12 (АТХ-классификация B01AC антиагреганты, кроме гепарина) или ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки) в добавление к ацетилсалициловой кислоте** у пациентов с СД 2 с высоким риском ишемических событий и без высокого риска кровотечения с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [469, 470].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В исследовании THEMIS, включившем 19220 пациентов с СД 2 старше 50 лет без перенесенного ИМ и инсульта, тикагрелор** в дозе 60 мг 2 раза в сутки в сочетании с ацетилсалициловой кислотой** статистически значимо снижал относительный риск развития событий комбинированной конечной точки, включающей сердечно-сосудистую смерть, нефатальный ИМ или инсульт, на 10% по сравнению с применением монотерапии ацетилсалициловой кислотой**. Наибольшее снижение отмечалось в группе пациентов с выполненным ранее чрезкожным коронарным вмешательством. В исследовании COMPASS [470], включившем 27395 пациентов с установленными АССЗ (ИБС, перенесенный ИМ, заболевания периферических артерий), средний возраст пациентов составил 68 лет, 38% пациентов страдали СД. Согласно данным исследования комбинация ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки и ацетилсалициловой кислоты** 100 мг в сутки по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой** 100 мг в сутки достоверно снижала частоту развития сердечно-сосудистых событий (инсульта на 42%, сердечно-сосудистой смерти на 22%). При принятии решения о назначении такой терапии необходимо оценивать риск кровотечений.

- Рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда у пациентов с СД 2 с острыми формами ИБС или с сохраняющийся ишемией миокарда на фоне оптимальной медикаментозной терапии с целью устранения миокардиальной ишемии [471, 472].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Необходимость проведения ревакуляризации миокарда должна быть определена индивидуально в каждом конкретном клиническом случае, учитывающем тяжесть поражения коронарного русла, общее состояние пациента, наличие сопутствующих осложнений СД [473, 474].

Стратегия диспансерного наблюдения и реабилитации у пациентов с ИБС и СД 2 после реваскуляризации миокарда аналогична проводимой у пациентов без СД и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [449].