Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Приложение Г8

ОПРОСНИК ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ SF-36

Название на русском: Опросник оценки качества жизни SF-36

Оригинальное название: The 36-Item Short Form Health Survey questionnaire

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Saris-Baglama RN, Dewey CJ, Chisholm GB, et al. Quality Metric health outcomesTM scoring software 4.0. Lincoln, RI: Quality Metric Incorporated, 2010, p. 138.

Тип: шкала оценки

Назначение: опросник для оценки качества жизни пациента.

Содержание (шаблон):

Пожалуйста, ответьте на 36 вопросов обследования состояния здоровья полностью, честно и не прерываясь.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ:

В целом Вы бы оценили состояние здоровья как:

Рисунок 23

Отличное

Рисунок 24

Очень хорошее

Рисунок 25

Хорошее

Рисунок 26

Посредственное

Рисунок 27

Плохое

Как бы вы оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?

Рисунок 28 Значительно лучше, чем год назад

Рисунок 29 Несколько лучше, чем год назад

Рисунок 30 Примерно так же

Рисунок 31 Несколько хуже, чем год назад

Рисунок 32 Намного хуже, чем год назад

ОГРАНИЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК:

Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении этих физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта

Рисунок 33

Да, значительно ограничивает

Рисунок 34

Да, немного ограничивает

Рисунок 35

Нет, совсем не ограничивает

Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, пропылесосить, боулинг или игра в гольф

Рисунок 36

Да, значительно ограничивает

Рисунок 37

Да, немного ограничивает

Рисунок 38

Нет, совсем не ограничивает

Поднять или нести сумку с продуктами

Рисунок 39

Да, значительно ограничивает

Рисунок 40

Да, немного ограничивает

Рисунок 41

Нет, совсем не ограничивает

Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов

Рисунок 42

Да, значительно ограничивает

Рисунок 43

Да, немного ограничивает

Рисунок 44

Нет, совсем не ограничивает

Подняться пешком по лестнице на один пролет

Рисунок 45

Да, значительно ограничивает

Рисунок 46

Да, немного ограничивает

Рисунок 47

Нет, совсем не ограничивает

Наклониться, встать на колени, согнуться

Рисунок 48

Да, значительно ограничивает

Рисунок 49

Да, немного ограничивает

Рисунок 50

Нет, совсем не ограничивает

Пройти расстояние более одного километра

Рисунок 51

Да, значительно ограничивает

Рисунок 52

Да, немного ограничивает

Рисунок 53

Нет, совсем не ограничивает

Пройти расстояние в несколько кварталов

Рисунок 54

Да, значительно ограничивает

Рисунок 55

Да, немного ограничивает

Рисунок 56

Нет, совсем не ограничивает

Пройти расстояние в один квартал

Рисунок 57

Да, значительно ограничивает

Рисунок 58

Да, немного ограничивает

Рисунок 59

Нет, совсем не ограничивает

Самостоятельно вымыться, одеться

Рисунок 60

Да, значительно ограничивает

Рисунок 61

Да, немного ограничивает

Рисунок 62

Нет, совсем не ограничивает

ПРОБЛЕМЫ С ФИЗИЧЕСКИМ ЗДОРОВЬЕМ:

Бывало ли у Вас в течение последних 4 недель, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела

Рисунок 63

Да

Рисунок 64

Нет

Вы выполнили меньше, чем хотели

Рисунок 65

Да

Рисунок 66

Нет

Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности

Рисунок 67

Да

Рисунок 68

Нет

Были трудности при выполнении работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий)

Рисунок 69

Да

Рисунок 70

Нет

ПРОБЛЕМЫ С ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ ЗДОРОВЬЕМ:

Бывало ли у Вас в течение последних 4 недель, что какие-либо из перечисленных ниже проблем вызывали затруднения на работе или другой обычной повседневной деятельности в результате каких-либо эмоциональных проблем (таких как чувство депрессии или беспокойства)?

Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела

Рисунок 71

Да

Рисунок 72

Нет

Вы выполнили меньше, чем хотели

Рисунок 73

Да

Рисунок 74

Нет

Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно

Рисунок 75

Да

Рисунок 76

Нет

ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ДОСУГ):

Насколько Ваши эмоциональные проблемы мешали Вам проводить совместное время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?

Рисунок 77

Совсем не мешало

Рисунок 78

Немного

Рисунок 79

Умеренно

Рисунок 80

Сильно

Рисунок 81

Очень сильно

БОЛЬ:

Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?

Рисунок 82

Совсем не испытывал(а)

Рисунок 83

Очень слабую

Рисунок 84

Слабую

Рисунок 85

Умеренную

Рисунок 86

Сильную

Рисунок 87

Очень сильно

В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?

Рисунок 88

Совсем не мешало

Рисунок 89

Немного

Рисунок 90

Умеренно

Рисунок 91

Сильно

Рисунок 92

Очень сильно

ЭНЕРГИЯ И ЭМОЦИИ

Эти вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.

Вы чувствовали себя полным(ой) бодрости?

Рисунок 93 Все время

Рисунок 94 Большую часть времени

Рисунок 95 Часто

Рисунок 96 Иногда

Рисунок 97 Редко

Рисунок 98 Ни разу

Вы сильно нервничали?

Рисунок 99 Все время

Рисунок 100 Большую часть времени

Рисунок 101 Часто

Рисунок 102 Иногда

Рисунок 103 Редко

Рисунок 104 Ни разу

Вы чувствовали себя таким подавленным(ой), что ничто не могло Вас взбодрить?

Рисунок 105 Все время

Рисунок 106 Большую часть времени

Рисунок 107 Часто

Рисунок 108 Иногда

Рисунок 109 Редко

Рисунок 110 Ни разу

Вы чувствовали себя спокойным(ой), и умиротворенным(ой)?

Рисунок 111 Все время

Рисунок 112 Большую часть времени

Рисунок 113 Часто

Рисунок 114 Иногда

Рисунок 115 Редко

Рисунок 116 Ни разу

Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии?

Рисунок 117 Все время

Рисунок 118 Большую часть времени

Рисунок 119 Часто

Рисунок 120 Иногда

Рисунок 121 Редко

Рисунок 122 Ни разу

Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным?

Рисунок 123 Все время

Рисунок 124 Большую часть времени

Рисунок 125 Часто

Рисунок 126 Иногда

Рисунок 127 Редко

Рисунок 128 Ни разу

Вы чувствовали себя измученным(ой)?

Рисунок 129 Все время

Рисунок 130 Большую часть времени

Рисунок 131 Часто

Рисунок 132 Иногда

Рисунок 133 Редко

Рисунок 134 Ни разу

Вы чувствовали себя счастливым(ой)?

Рисунок 135 Все время

Рисунок 136 Большую часть времени

Рисунок 137 Часто

Рисунок 138 Иногда

Рисунок 139 Редко

Рисунок 140 Ни разу

Вы чувствовали себя уставшим(ой)?

Рисунок 141 Все время

Рисунок 142 Большую часть времени

Рисунок 143 Часто

Рисунок 144 Иногда

Рисунок 145 Редко

Рисунок 146 Ни разу

ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ДОСУГ):

Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (например, навещать друзей, родственников и т.п.)?

Рисунок 147 Все время

Рисунок 148 Большую часть времени

Рисунок 149 Часто

Рисунок 150 Иногда

Рисунок 151 Редко

Рисунок 152 Ни разу

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ:

Насколько верным или неверным представляется по отношению к Вам каждое из нижеперечисленных утверждений?

Мне кажется, что я более склонен(на) к болезням, чем другие люди

Рисунок 153 Определенно верно

Рисунок 154 В основном верно

Рисунок 155 Не знаю

Рисунок 156 В основном не верно

Рисунок 157 Определенно неверно

Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых

Рисунок 158 Определенно верно

Рисунок 159 В основном верно

Рисунок 160 Не знаю

Рисунок 161 В основном не верно

Рисунок 162 Определенно неверно

Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится

Рисунок 163 Определенно верно

Рисунок 164 В основном верно

Рисунок 165 Не знаю

Рисунок 166 В основном не верно

Рисунок 167 Определенно неверно

У меня отличное здоровье

Рисунок 168 Определенно верно

Рисунок 169 В основном верно

Рисунок 170 Не знаю

Рисунок 171 В основном не верно

Рисунок 172 Определенно неверно