УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства Российской Федерации
от 14 июля 2022 г. № 1265
(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.02.2023 № 166)
ФОРМА
паспорта безопасности потенциально опасного объекта

(пометка или гриф)
Дата и номер регистрации:  
(указывается номер и дата регистрации в территориальном органе
Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных
бедствий (по месту нахождения потенциально опасного объекта)
УТВЕРЖДАЮ

(руководитель организации, эксплуатирующей потенциально опасный объект)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	
ПАСПОРТ
безопасности потенциально опасного объекта

(наименование потенциально опасного объекта)

(наименование организации, эксплуатирующей потенциально опасный объект (далее – организация)
	–		
(населенный пункт)		(год разработки паспорта безопасности потенциально опасного объекта)	
1. Общие сведения о потенциально опасном объекте
1.1. Краткие сведения об организации (юридическом или физическом лице (индивидуальном предпринимателе), которой принадлежит на праве собственности либо
на основании договора аренды потенциально опасный объект (ПОО):
1.1.1. полное и сокращенное наименование организации:  

и официальный адрес электронной почты (e-mail):  

1.1.2. телефоны должностных лиц подразделений организации, обеспечивающих деятельность организации в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций (ЧС), управления силами и средствами, предназначенными и привлекаемыми
для предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций, осуществления обмена информацией и оповещения населения о чрезвычайной ситуации (таблица 1)
Таблица 1
№
п/п	Наименование должности 
по штатному расписанию организации	Фамилия, имя, отчество	Телефон (городской, служебный)	
1	2	3	4	
				
		(наименование структурного подразделения организации)		
1.				
2.				
...		
				
		(наименование структурного подразделения организации)		
1.				
2.				
...		

1.1.3. основной государственный регистрационный номер организации (ОГРН, ОГРНИП):

1.2. Краткие сведения о потенциально опасном объекте:
1.2.1. полное и сокращенное наименование потенциально опасного
объекта 1:  

и учетный номер потенциально опасного объекта по перечню потенциально опасных объектов:

1.2.2. категория опасности потенциально опасного объекта:  

1.2.3. сведения об адресе (месте нахождения) потенциально опасного объекта 
(таблица 2)
Таблица 2
Полный почтовый
адрес	Фактический адрес	Идентификационный код 
по ОКТМО 2	Описание местоположения 
земельного участка ПОО
(на основании данных Единого
государственного реестра недвижимости)	
1	2	3	4	

2. Сведения о силах и средствах организации, предназначенных
для предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций
2.1. Сведения о наличии в организации профессиональных аварийно-спасательных служб (формирований), нештатных аварийно-спасательных формирований, нештатных формирований по обеспечению выполнения мероприятий по гражданской обороне:
2.1.1. сведения о профессиональных аварийно-спасательных службах (формированиях) организации (таблица 3)
Таблица 3
№
п/п	Наименование службы (формирования)	Штат службы (формирования) (человек)	Наименование
и реквизиты приказа
о создании службы (формирования) организации	Реквизиты свидетельства об аттестации
формирования на право ведения аварийно-спасательных работ
(дата, регистрационный номер, срок действия)	Перечень видов аварийно-спасательных работ, на ведение которых аттестована служба (аттестовано формирование)	
1	2	3	4	5	6	

2.1.2. сведения о нештатных аварийно-спасательных формированиях организации (таблица 4)
Таблица 4
№
п/п	Наименование формирования	Штат формирования (человек)	Наименование и реквизиты приказа
о создании формирования	Реквизиты свидетельства
об аттестации формирования на право ведения аварийно-спасательных работ
(дата, регистрационный номер, срок действия)	Перечень видов аварийно-спасательных работ, на ведение которых аттестовано формирование	
1	2	3	4	5	6	

2.1.3. сведения о нештатных формированиях по обеспечению выполнения мероприятий
по гражданской обороне организации (таблица 5)
Таблица 5
№
п/п	Наименование формирования	Штат
формирования
(человек)	Наименование и реквизиты приказа о создании формирования	Перечень выполняемых формированием
не связанных с угрозой жизни и здоровью людей неотложных работ 
при ликвидации ЧС	
1	2	3	4	5	

2.2. Сведения о наличии в организации локальных (объектовых) систем оповещения (ЛСО) и информирования работников потенциально опасного объекта и населения, попадающих в зоны чрезвычайной ситуации от поражающих факторов потенциально опасного объекта (таблица 6)
Таблица 6
№
п/п	Наименование
систем
оповещения	Наименование используемой аппаратуры оповещения	Количество используемой аппаратуры оповещения
(единиц)	Адрес
(место установки)
используемой
аппаратуры
оповещения	Сопряженность 
ЛСО с ТАСЦО 3 (РАСЦО 4)
(да/нет)	
1	2	3	4	5	6	

2.3. Сведения о наличии в организации резервных источников (электроснабжения, водоснабжения, теплоснабжения, газоснабжения), обеспечивающих функционирование потенциально опасного объекта при чрезвычайной ситуации:
2.3.1. сведения о функционирующих резервных источниках электроснабжения
(таблица 7)
Таблица 7
№
п/п	Наименование
резервного
источника	Предназначение и краткая характеристика
резервного источника	Количество резервных источников
(единиц)	Перечень зданий
(сооружений), 
где размещены 
резервные источники	
1	2	3	4	5	

2.3.2. сведения о функционирующих резервных источниках водоснабжения
(таблица 8)
Таблица 8
№
п/п	Наименование
резервного
источника	Предназначение и краткая характеристика
резервного источника	Количество резервных источников
(единиц)	Перечень зданий
(сооружений), 
где размещены 
резервные источники	
1	2	3	4	5	

2.3.3. сведения о функционирующих резервных источниках теплоснабжения
(таблица 9)
Таблица 9
№
п/п	Наименование
резервного
источника	Предназначение и краткая характеристика
резервного источника	Количество резервных источников
(единиц)	Перечень зданий
(сооружений), 
где размещены 
резервные источники	
1	2	3	4	5	

2.3.4. сведения о функционирующих резервных источниках газоснабжения
(таблица 10)
Таблица 10
№
п/п	Наименование
резервного
источника	Предназначение и краткая характеристика
резервного источника	Количество резервных источников
(единиц)	Перечень зданий
(сооружений), 
где размещены 
резервные источники	
1	2	3	4	5	

2.4. Сведения о создании и наличии в организации резервов финансовых и материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций:
2.4.1. наименование, дата принятия и номер организационно-
распорядительного документа, регламентирующего создание резерва финансовых
ресурсов:  

2.4.2. наименование, дата принятия и номер организационно-
распорядительного документа, регламентирующего создание резерва материальных
ресурсов:  

2.5. Сведения о пожарной охране организации (таблица 11)
Таблица 11
№
п/п	Вид пожарной охраны	Наименование организации (пожарно-спасательной (пожарной) части)
по обеспечению пожарной охраны 	
1	2	3	

Примечания:		1. Список изменений, которые вносятся в паспорт безопасности потенциально опасного объекта, – приложение к паспорту безопасности потенциально опасного объекта (является неотъемлемой частью паспорта безопасности потенциально опасного объекта).
2. При разработке и формировании паспорта безопасности потенциально опасного объекта в него может быть внесена дополнительная информация с учетом особенностей потенциально опасного объекта, а также отраслевой и организационной специфик, условий функционирования организации и решаемых ею задач.