3.2.2. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей высокого уровня

- Пациентам с РВС высокого уровня рекомендуется ликвидация свища "инвагинационным" методом [36 - 39].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: метод наиболее воспроизводим при отсутствии воспалительных и рубцовых изменений ректовагинальной перегородки в области свищевого хода, диаметре свищевого хода не менее 7 мм (при необходимости выполняется бужирование свищевого хода) и не более 12 мм. Методика. Свищевой ход от свищевого отверстия во влагалище выделяют до стенки прямой кишки в виде "трубки". Затем выполняют инвагинацию свищевого хода в просвет кишки. Результаты: излечение больных отмечено в 62,2% наблюдений, метод показал эффективность при повторном применении в случае развития рецидива РВС.

- Пациентам с РВС высокого уровня при расположении свищевого отверстия не выше 1 см от зубчатой линии, с сохранной функцией анального сфинктера, интактной стенкой нижне ампулярного отдела прямой кишки рекомендуется выполнить сегментарную проктопластику (иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал) [40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: излечение больных описано в 50 - 70% наблюдений.

- Пациентам с РВС высокого уровня, рецидивным течением болезни, имеющим выраженные рубцово-фиброзные изменения ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, постлучевыми РВС, а также при свищах, являющихся следствием БК, рекомендуется операция Мартиуса (транспозиция луковичнопещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища) [10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: вариантами операции являются: перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки. Метод, в основном, применяют при отключенном пассаже кала по прямой кишке. Излечение больных описано в 50 - 94% наблюдений.

- Пациентам с РВС высокого уровня, рецидивным течением болезни, наличием выраженных рубцово-фиброзных изменений ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, постлучевыми РВС, а также при свищах, являющихся следствием БК, рекомендуется транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища [42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: метод, в основном, применяют при отключенном пассаже кала по прямой кишке. Излечение больных описано в 50 - 92% наблюдений

- Пациентам с РВС при высоком расположении свищевого хода (нижне- и среднеампулярный отдел прямой кишки), рецидивном характере болезни, больших дефектах (более 2,5 - 3 см), сложных свищах, выраженных рубцово-фиброзных изменениях ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, а также при РВС, являющихся следствием лучевой терапии или БК рекомендуется ушивание дефекта либо резекция сегмента кишки, несущего свищевое отверстие абдоминальным (лапароскопическим) доступом [44].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: применение метода рекомендовано только при наличии интактного проксимального отдела прямой кишки и сохранной функции анального сфинктера. Метод применяют при отключении прямой кишки. Излечение больных описано в 75 - 100% наблюдений.

- Пациентам с РВС высокого уровня при наличии узкого свищевого хода (до 5 мм), расположении свищевого отверстия не выше 1 см от зубчатой линии, интактной стенке прямой кишки рекомендуется ликвидация свища расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом [1, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: методика: свищ иссекают в пределах здоровых тканей. Затем производят расщепление ректовагинальной перегородки, мобилизацию задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в проксимальном направлении от раны. Затем формируют "ложе" для фиксации низведенного расщепленного лоскута в преддверии влагалища и анальном канале. Расщепленную ректовагинальную перегородку низводят в виде "рукава" и фиксируют к анальному сфинктеру, в прямой кишке и влагалище. Результаты: излечение больных отмечено в 29 - 94% наблюдений.

Также, одним из методов, использование которого возможно у пациентов с РВС высокого уровня, имеющим фиброзные изменения стенок прямой кишки и влагалища в парасвищевой области, является иссечение свища с раздельным ушиванием дефектов стенки влагалища и прямой кишки. Эффективность метода колеблется в пределах 75 - 100%. В настоящее время метод имеет преимущественно историческое значение.