Приложение № 13
к приказу МВД России
от 17.05.2022 № 338
ФОРМА
Регистрационный №		

Дата регистрации	«		»		20		г.	
(заполняются должностным лицом территориального органа
МВД России на региональном уровне)
Руководителю  
(наименование территориального

органа МВД России на региональном уровне)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате ежемесячного пособия при отсутствии дохода от трудовой,
предпринимательской и иной деятельности, не запрещенной
законодательством Российской Федерации, участнику
Государственной программы по оказанию содействия добровольному
переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, и членам его семьи
В соответствии с подпунктом «г» пункта 20 Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации
от 22 июня 2006 г. № 637 «О мерах по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом» (далее – Государственная программа), прошу выплачивать ежемесячное пособие при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской и иной не запрещенной законодательством Российской Федерации деятельности.
1. Сведения о лице, подающем заявление/в отношении которого подается заявление (нужное подчеркнуть):
1.1. Статус (нужное отметить):
	участник Государственной программы;	

	член семьи участника Государственной программы.	
1.2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

	.

1.3. Число, месяц, год рождения  

1.4. Документ, удостоверяющий личность: вид  

	, серия		№		,	

дата выдачи		, кем выдан		
	;

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)  	.

1.5. Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства (нужное подчеркнуть) по адресу:  

	.

1.6. Дата постановки на учет в качестве участника Государственной программы/члена

семьи участника Государственной программы:	«		»		20		г.	
2. Сведения о лицах, претендующих на выплату ежемесячного пособия:
2.1. Лицо, подающее заявление, претендует на выплату ежемесячного пособия (выбрать

нужное):		да;		нет.	
2.2. Сведения о члене (членах) семьи участника Государственной программы, претендующем (претендующих) на выплату ежемесячного пособия, общей численностью
	человек, указаны в приложении (приложениях) к настоящему заявлению.

3. Сведения о свидетельстве участника Государственной программы:

серия		№		, кем выдано		
	,

дата выдачи		, срок действия		.	
4. Реквизиты счета, открытого получателем ежемесячного пособия в кредитной организации:
Наименование кредитной организации  

Банковский идентификационный код  

Идентификационный номер налогоплательщика  

Код причины постановки на учет  

Корреспондентский счет  

Номер счета  

5. Сведения о законном представителе члена семьи участника Государственной программы в случае подачи заявления законным представителем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью  

	.

5.2. Документ, удостоверяющий личность: вид  	,

серия		№		, когда		и кем выдан		

	.

5.3. Сведения о документах, подтверждающих полномочия:  

	.

6. К заявлению прилагаются:  

	.

Я проинформирован о том, что ежемесячное пособие не выплачивается членам семьи участника Государственной программы, не достигшим возраста 18 лет, а также участнику Государственной программы и членам его семьи, имеющим в соответствии с законодательством Российской Федерации право на пенсионное обеспечение, либо представившим для выплаты пособия поддельные или подложные документы, либо сообщившим о себе заведомо ложные или недостоверные сведения.
Также я проинформирован о том, что для подтверждения наличия оснований для выплаты ежемесячного пособия заявитель ежемесячно, до 10 числа очередного месяца, представляет в территориальный орган МВД России справку об отсутствии дохода за истекший месяц. В случае непредставления такой справки выплата ежемесячного пособия прекращается.
С Правилами выплаты ежемесячного пособия при отсутствии дохода участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15 января 2007 г. № 8, ознакомлен.
«		»		20		г.		
(дата подачи заявления)		(подпись лица, подающего заявление)	
При подаче настоящего заявления даю согласие на автоматизированную обработку, передачу и хранение данных, указанных в заявлении и приложениях к нему (при наличии).
	
(подпись лица, подающего заявление)	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. Данные, указанные в заявлении, соответствуют сведениям, содержащимся в представленных документах. Расписка о приеме заявления выдана лицу, подающему заявление.
					
(должность, специальное звание (классный чин) должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	
(дата приема заявления)