Приложение 3
/рекомендуемое/
“УТВЕРЖДАЮ”
Технический руководитель организации
	/		/	
“		”		20		г.	
план организации и проведения газоопасной
и опасной работы
1. Цех, в котором производится работа  

2. Отделение (участок, агрегат)  

3. Характер выполняемой работы  

4. Группа газобезопасности  

5. Ответственный руководитель работы  

(должность, фамилия, имя, отчество)
6. Ответственный исполнитель (должность, фамилия, имя, отчество) и состав бригады для производства работы  

7. Дата проведения работы “		”		200		 г. с		 ч. до		ч.	

№
п/п	Подробный перечень последовательных операций проведения газоопасной и опасной работ	Фамилия и должность лица, ответственного за выполнение отдельных операций	
1	Подготовительные работы		
2	Проведение работ		
3	Мероприятия, обеспечивающие безопасность работ		
Приложение: схемы и другая техническая документация (дать перечень прилагаемой документации).
Начальник цеха			Механик цеха		
	(подпись)			(подпись)	

Согласовано:
Ответственный за промышленную безопасность			
		(подпись)	
Начальник газоспасательной службы			
		(подпись)	
Начальник пожарной охраны			
		(подпись)	
Ответственный руководитель газоопасной работы			
		(подпись)