Приложение 2
/рекомендуемое/
В период работы находится у допускающего к работе
Предприятие, цех  	

НАРЯД-ДОПУСК №		
НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
1. Производитель работ  

(предприятие, цех, должность, фамилия, имя, отчество)
2. Допускается к выполнению  
(место работы,

наименование оборудования, краткое содержание объема работ)
3. Допускающий(ие) к работе  
(должность, фамилия, имя, отчество)
4. Мероприятия для обеспечения безопасности работ  

4.1. Остановить  

(место остановки, положение)
4.2. Отключить  

(рубильник, задвижку, магистраль и т.д., изъять бирку)
4.3. Установить  

(закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы и т.д.)
4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды  

(указать места и результат анализа, группу загазованности)
4.5. Оградить  

(зону работ, вывесить плакаты)
4.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в колодцах  

(леса, предохранительные пояса, веревки и т.д.)
4.7. Предупредить  
(машинистов соседних кранов и кранов 

смежных пролетов с подписью в вахтенном журнале)
4.8. Предусмотреть меры безопасности у железнодорожных путей  

(установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков и др.)
4.9. Указать маршруты к месту работы  

(при необходимости приложить схему)
4.10. Дополнительные мероприятия  

5. Наряд-допуск выдал  

(должность, фамилия, подпись, дата)
6. Мероприятия выполнил(и)
Номер
мероприятия	Должность	Фамилия	Подпись	

7. Согласовано: начальник смены (участка)  

(должность, фамилия, подпись, дата)
7.1.  

(должность, фамилия, подпись, дата)
8. Мероприятия выполнены, безопасность работ обеспечена, производителя работ с условиями работы ознакомил и проинструктировал, допуск разрешаю – допускающий к работе

(должность, фамилия, подпись, дата, время)
9. С условиями работы ознакомлен и проинструктирован, подготовку проверил, рабочее место принял – производитель работ  

(должность, фамилия, подпись, дата, время)
10. Бригаду(ы) в количестве  		человек проинструктировал к работе.

Приступил  
(дата, время)
Производитель работ  
(фамилия, подпись)
11. Продление наряда-допуска  

Дата, время	Условия не изменились, смену сдал – 
производитель работ	Численность состава
заступающей бригады	С условиями работы
ознакомлен, смену принял –
производитель работ	Допуск разрешаю,
допускающий к работе в
смене	
	фамилия	подпись		фамилия	подпись	фамилия	подпись	
								
12. Работа окончена  	, рабочее место убрано, персонал с места

производства работ выведен.
Наряд-допуск сдал  
(должность, фамилия, подпись производителя работ)
Наряд-допуск принял  

(должность, фамилия, подпись допускающего к работе)
Предприятие, цех  

Корешок к наряду-допуску №		
на выполнение работ повышенной опасности
1. Производитель работ  

(предприятие, цех, должность, фамилия, имя, отчество)
2. Допускаются к выполнению  
(место работы,

наименование оборудования, краткое содержание работ)
3. Допускающий(ие) к работе  

(должность, фамилия, имя, отчество)
4. Меры для обеспечения безопасности работ:
4.1. Остановить  

(место остановки, положение)
4.2. Отключить  

(рубильник, задвижку, магистраль и т.д., изъять бирку)
4.3. Установить  

(закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы и т.д.)
4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды  

(указать место и результат анализа, группу загазованности)
4.5. Оградить  

(зону работ, вывесить плакаты)
4.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в колодцах  

(леса, предохранительные пояса, веревки и т.д.)
4.7. Предупредить  
(машинистов соседних кранов и кранов 

смежных пролетов с подписью в вахтенном журнале)
4.8. Предусмотреть меры безопасности у железнодорожных путей  

(установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков и др.)
4.9. Указать маршруты к месту работы  

(при необходимости приложить схему)
4.10. Дополнительные мероприятия  

5. Наряд-допуск выдал  

(должность, фамилия, подпись, дата)
6. Мероприятия выполнил(и)
Номер мероприятия	Должность	Фамилия	Подпись	

7. Согласовано: начальник смены (участка)  

(должность, фамилия, подпись, дата)
7.1.  

(должность, фамилия, подпись, дата)
8. Мероприятия выполнены, безопасность работ обеспечена, производителя работ с условиями работы ознакомил и проинструктировал, допуск разрешаю – допускающий к работе

(должность, фамилия, подпись, дата, время)
9. С условиями работы ознакомлен и проинструктирован, подготовку проверил, рабочее место принял – производитель работ  

(должность, фамилия, подпись, дата, время)
10. Работа окончена, наряд-допуск от производителя работ принял  

(дата, время, должность, фамилия, подпись допускающего к работе)