Приложение 1
/рекомендуемое/
По окончании работы наряд-допуск должен быть сдан лицу, выдавшему его
НАРЯД-ДОПУСК №		
НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ В ГАЗООПАСНЫХ МЕСТАХ
1. Дата  

2. Место работы  
(цех, участок, агрегат)
3. Ответственный руководитель работ  

(должность, фамилия, имя, отчество)
4. Ответственный исполнитель работ  

(должность, фамилия, имя, отчество)
5. Краткий перечень работ  

(должность, фамилия, имя, отчество)
6. Продолжительность работы  		начало

(дата, время)
7. Состояние объекта (группа газоопасности)  

8. Необходимые меры безопасности  

9. Работа проводится по прилагаемому плану организации и ее проведения  

9а. Работа проводится без составления плана организации и ее проведения по согласованию с газоспасательной станцией, ответственным руководителем и исполнителем

Примечание. При заполнении один из двух текстов (п. 9 или 9а) должен быть вычеркнут.
10. Подготовку провели  

(должность, фамилия, имя, отчество)
11. Подготовку проверил, с условиями работы ознакомлен, персонал проинструктирован. Ответственный исполнитель работ  

(должность, фамилия, имя, отчество)
12. Согласовано  
(должность, фамилия, имя, отчество,

подпись представителя ГСС или ДГСД)
13. Назначен дежурный газоспасатель  

(фамилия, имя, отчество)
14. С безопасными условиями ведения работ ознакомлены и проинструктированы
Табельный номер	Фамилия, имя, отчество инструктируемого	Подпись	

15. Наряд-допуск выдал  

(должность, дата, время, подпись)
16. Наряд-допуск получил ответственный руководитель

(дата, время, подпись)
17. Наряд-допуск получил ответственный исполнитель

(дата, время, подпись)
18. Продление наряда-допуска
Дата, время
начала и
окончания работ	Фамилия, имя, отчество
и подпись лица,
выдавшего наряд-
допуск	Фамилия, имя, отчество
и подпись
ответственного
исполнителя работ	Назначен
газоспасатель	Согласовано с
ГСС	
					
19. Работа окончена. Персонал выведен. Ответственный руководитель работ  

(дата, время, подпись)
20. Материалы и инструменты убраны. Газоспасатель с дежурства снят.
Ответственный исполнитель работ  	
(дата, время, подпись)
Корешок наряда-допуска №		
на проведение работ в газоопасных местах

1. Дата  

2. Место работ  

3. Ответственный руководитель работ  

4. Ответственный исполнитель  

5. Краткий перечень работ  

6. Продолжительность работы  		начало

7. Состояние объекта (группа газоопасности)  

8. Необходимые меры безопасности  

9. Работа проводится по плану организации и ее проведения  
9а. Работа проводится без составления плана организации и ее проведения по согласованию с газоспасательной станцией (ДГСД), ответственным руководителем и ответственным исполнителем

Примечание. При заполнении корешка наряда-допуска один из двух текстов (пунктов 9 или 9а) должен быть зачеркнут.
10. Подготовку провели  

(должность, подпись)
11. Подготовку проверил, с условиями работы ознакомлен, персонал проинструктирован. Наряд-допуск получил и обязуюсь выполнять указанные требования. Ответственный исполнитель работ  
(подпись)
12. Наряд-допуск выдал  
(должность, подпись)
13. Дата и время продления наряда-допуска  

14. Работа окончена  
(дата, время, подпись)
15. Наряд-допуск закрыт и сдан  

(дата, время, подпись)
Примечание. Корешок наряда-допуска подлежит сдаче на газоспасательную станцию по окончании работы.