Приложение 2
к Инструкции (п. 7)
(в ред. Приказа ФСБ РФ от 24.11.2010 № 580)
УТВЕРЖДАЮ	
	
(должность)	
	
(воинское звание)	
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		200		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об осведомленности сотрудника в сведениях,
составляющих государственную тайну, и возможности
выезда за границу

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

(занимаемая должность)
Дата рождения  

Место рождения  

№	Занимаемая должность,
подразделение, орган
безопасности	Период	Форма
допуска	Реквизиты носителей, содержащих совершенно секретные и особой важности сведения, составляющие государственную тайну	Актуальность сведений на дату составления заключения	
1	2	3	4	5	6	

						
Дата документально подтвержденного последнего ознакомления с не утратившими актуальность совершенно секретными и особой важности сведениями, составляющими государственную тайну,  

Вывод о фактической осведомленности  

Вывод о возможности разрешения выезда из Российской Федерации  

(при отрицательном выводе указывается срок, на который выезд ограничивается)
Начальник подразделения						
	(подпись)		(звание)		(фамилия, инициалы)	

Начальник подразделения кадров						
	(подпись)		(звание)		(фамилия, инициалы)	

Начальник (сотрудник)
подразделения собственной безопасности						
	(подпись)		(звание)		(фамилия, инициалы)	

Начальник секретариата						
	(подпись)		(звание)		(фамилия, инициалы)	

С заключением ознакомлен “		”		200		г.	

(должность)	
					
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)