2.3. Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные методы исследования с исследованием биохимических и гематологических показателей позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами.

Диагноз ОГC или ХГC подтверждается только при выявлении в сыворотке (плазме) крови РНК ВГC или core Ag ВГC с учетом данных эпидемиологического анамнеза и результатов клинико-лабораторных исследований (активность АлАТ, концентрация билирубина, определение размеров печени и других), п. 721 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (вместе с "СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы...") (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500)

- Рекомендуется всем пациентам выполнение общего (клинического) анализа крови, развернутого с определением лейкоцитарной формулы для оценки тяжести состояния - степени выраженности воспалительных изменений, исключения анемии, тромбоцитопении. Динамический контроль показателей проводится всем пациентам с целью выявления осложнений и сопутствующей патологии не реже 1 раза в 14 дней до выздоровления [7, 25, 28 - 31, 42 - 43, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В периферической крови при легкой и средней степени тяжести ОГC выявляется лейкопения или тенденция к ней, лимфоцитов, а при тяжелой степени тяжести лейкопения сменяется лейкоцитозом со сдвигом влево, регистрируется замедленная СОЭ, тромбоцитопения, возможно развитие анемии.

- Рекомендуется всем пациентам выполнение общего (клинического) анализа мочи для оценки нарушения билирубинового обмена и вовлеченности мочевыделительной системы в патологический процесс [7, 25, 28 - 31, 42 - 43, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Повышение в моче уровней уробилина и желчных пигментов характерны для начала желтушного периода гепатита и указывают на первые признаки нарушения пигментного обмена и внутрипеченочного холестаза.

- Рекомендуется всем пациентам определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови с целью оценки степени повреждения печени и тяжести заболевания [7, 25, 28 - 31, 42 - 43, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Выявление повышенного уровня АЛТ и АСТ в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз острого гепатита. Характерно превалирование АЛТ над АСТ.

- Рекомендуется всем пациентам исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови с целью оценки степени нарушения метаболизма билирубина и соответствия тяжести заболевания [7, 25, 28 - 31, 42 - 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Признаками нарушения пигментного обмена и внутрипеченочного холестаза являются нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ТЦФ, ГГТП и холестерина.

- Рекомендуется всем пациентам определение активности щелочной фосфатазы в крови с целью оценки степени холестаза и тяжести заболевания [7, 25, 28 - 31, 42 - 43, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется всем пациентам определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови с целью оценки степени холестаза и тяжести заболевания [1 - 6, 8, 10, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Признаками нарушения пигментного обмена и внутрипеченочного холестаза являются нарастание уровней общего билирубина с преобладанием прямой фракции в сыворотке крови, ЩФ, 11ТП и холестерина.

- Рекомендуется всем пациентам исследование уровня общего белка и уровня альбумина в крови с целью оценки белково-синтетической печени [7, 25, 28 - 31, 42 - 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам с повышенной активностью АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, уровня билирубина, и отклонениями в других показателях биохимического анализа крови на этапе диагностики и лечения заболевания, динамический контроль показателей, не реже 1 раза в 14 дней с целью своевременного выявления тяжелого и осложненного течения заболевания [7, 25, 28 - 31, 42 - 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выполняется в среднем с периодичностью 1 раз в 7 - 14 дней. При наличии клинических показаний - частота выполнения биохимического анализа крови на усмотрение лечащего врача.

- Рекомендуется всем пациентам исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) для оценки степени тяжести заболевания и с целью раннего выявления признаков острой печеночной недостаточности [7, 25, 28 - 31, 42 - 43, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Данные протеинограммы и коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня общего белка, альбумина, фибриногена и протромбинового индекса (ПТИ) - указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности) и возможность развития ДВС-синдрома, который сопровождается фазовыми изменениями в свертывающей системы крови [7, 25, 28 - 31, 42 - 43].

- Пациентам, имеющим отклонения в показателях коагулограммы, общего белка и альбумина на этапе постановки диагноза и лечения, а также пациентам с клиническими признаками снижения белково-синтетической функции печени (отеки, геморрагический синдром) рекомендуется динамический контроль этих показателей не реже 1 раза в 14 дней для контроля за течением заболевания [7, 25, 28 - 31, 42 - 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: выполняется с периодичностью 1 раз в 7 - 14 дней. При наличии клинических показаний - частота выполнения на усмотрение лечащего врача [7, 25, 28 - 31, 42 - 43].

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОГC с целью уточнения диагноза проведение серологических исследований методом ИФА или ХЛИА - Определение антител к вирусу гепатиту C (Hepatitis C virus) в крови [14]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование, с целью подтверждения этиологии гепатита всем пациентам с наличием антител к HCV. При положительном результате качественного теста - определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование [44 - 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Важной особенностью течения HCV-инфекции у детей первых 3-х лет жизни является достаточно высокий процент спонтанного клиренса вируса (35 - 45%). Однако в большей мере это относится к посттрансфузионному ВГC. При перинатальном гепатите частота спонтанного клиренса вируса, по данным различных авторов, составляет 2,4 - 18%, и единичные исследования указывают на более высокие цифры - до 50%. [11, 18 - 20, 47].

Лишь выявление специфических маркеров HCV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ВГC. РНК HCV - показатель репликации вируса, она может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также в более поздние сроки заболевания. РНК начинает обнаруживаться в крови в среднем через месяц после инфицирования и является первым диагностическим маркером ВГC, Исследование на РНК ВГC позволяет проводить раннюю диагностику ОГC и выявлять скрытые (латентные) формы При затяжном течении гепатита целесообразно определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование для оценки динамики вирусной активности и прогнозирования исхода заболевания.

- Рекомендуется пациентам с тяжелым течением заболевания определение группы крови по системе АВО, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) для своевременного проведения гемотрансфузии в случае развития геморрагического синдрома [7, 25, 28 - 31, 42 - 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводится у пациентов с тяжелыми и фульминантными формами течения гепатита.

Ввиду возможного латентного и инаппарантного течения HCV-инфекции, и социальной значимости заболевания, целесообразно проведение скринингового обследования по ВГC. Лица со стертым течением заболевания представляют эпидемическую угрозу для населения, являясь не диагностированным источником инфекции. Безусловно, большинство таких пациентов более вероятно имеют хроническое течение заболевания, одна возможна диагностики и острого периода заболевания.

На этапе скрининга:

- Рекомендуется с целью исключения инфицирования HCV определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови следующим группам населения:

1) Новорожденные дети и дети в возрасте до 12 месяцев, рожденные от матерей, инфицированных HCV (в возрасте 2, 6 (при отсутствии РНК HCV в возрасте 2 месяца) и 12 месяцев) [44, 47, 48]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Обследование детей из перинатального контакта по вирусному гепатиту C рекомендовано проводить в возрасте старше 2 мес. Рекомендовано определение РНК вируса гепатита C в крови методом ПЦР (качественное исследование). При отсутствии РНК HCV в крови ребенка, наблюдение проводится до 18 месяцев с обследованиями 1 раз в 6 месяцев. В случае стойко отрицательных результатов ПЦР и отсутствии anti-HCV в ИФА крови ребенок снимается с учета, как здоровый. В том случае, если ИФА крови anti-HCV отрицательно уже к возрасту 12 мес., допустимо снятие с учета в этом возрасте. Проведение ИФА крови anti-HCV целесообразно в возрасте 12 и 18 месяцев для решения о снятии с учета по перинатальному контакту. ПЦР крови HCV РНК - в возрасте 2 месяца 6 месяцев, 12 месяцев, 18 месяцев. При обнаружении РНК HCV в крови ребенка в возрасте младше 6 месяцев выставляется диагноз "Острый вирусный гепатит C", в возрасте старше 6 месяцев - "Хронический вирусный гепатит C". В случае инфицирования и подтверждения диагноза (ОВГC или ХВГC) диспансерное наблюдение проводится аналогично старшим возрастным группам.

2) Дети любого возраста из семейного очага по ВГC [41, 42, 55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

3) Дети с иммунодефицитом (пациенты с онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты на лечении иммунодепрессантами и др.) [11, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: У пациентов с иммунодефицитом возможно отсутствие иммунного ответа на инфицирование HCV, вследствие чего антитела к HCV могут отсутствовать. Пациентам из этой группы необходимо помимо определения антител, проводить ПЦР крови HCV РНК.

4) Дети, имеющие заболевание печени неясной этиологии (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования) [11, 12, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

5) Лица, относящиеся к группам риска по заражению ВГC (подростки: со склонностью к бродяжничеству; потребители инъекционных наркотиков; с ранним началом половой жизни; имеющие татуировки) [2, 20, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

6) Лица, находящиеся в закрытых учреждениях (дома ребенка, пенитенциарные учреждения) - при поступлении в учреждение [2, 20, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)