Приложение № 1
к Инструкции по организации, обеспечению функционирования и безопасности каналов передачи данных в интегрированной информационной системе Евразийского экономического союза
(форма)
(Оформляется на бланке
участника защищенной
сети передачи данных)	Евразийская экономическая
комиссия	
ЗАЯВЛЕНИЕ
на подключение к защищенной сети передачи данных

(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)
в лице  
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании  
(организационно-распорядительный документ)
просит изготовить файл ключевого дистрибутива сети, на своего уполномоченного представителя, в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:
Наименование органа или организации		
Место нахождения организации		
Место размещения криптошлюзов		
Ф.И.О. уполномоченного представителя		
Должность		
Контактные данные (адрес электронной почты, телефон)		
Настоящим  
(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя)
паспорт: серия		номер		выдан		
					(орган, которым выдан паспорт)	

	«		»		20		
	(дата выдачи паспорта)	
уполномочен для получения ключевых блокнотов и ключевого дистрибутива участника защищенной сети передачи данных интегрированной информационной системы Евразийского экономического союза.
Полномочия, указанные в заявлении, действуют в течение срока действия ключевого дистрибутива без права передоверия.
Уполномоченное лицо				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Руководитель организации				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

М.П.	«		»		20		г.