1.3. Требования к СОПам, клиническим рекомендациям и алгоритмам оказания медицинской помощи (локальным протоколам)

Для внедрения внутреннего контроля и управления качеством потребуется разработка (наличие) несколько типов документов МО, среди которых:

1. стандартные операционные процедуры (СОП);

2. клинических рекомендаций;

3. алгоритмы оказания медицинской помощи (локальные протоколы).

Стандартные операционные процедуры (СОПы) - документально оформленные инструкции по выполнению рабочих процедур или формализованные алгоритмы выполнения действий, исполнения требований стандартов медицинской помощи.

Актуальность разработки СОПов обусловлена необходимостью рационального выбора и применения адекватных (эффективных, безопасных и экономически приемлемых, основанных на данных доказательной медицины) медицинских технологий. СОПы необходимы для оценки качества медицинской помощи, а также для защиты прав пациента и врача при разрешении спорных вопросов.

В СОПе должны быть указаны: цель разработки, необходимые ресурсы и технологии для его выполнения, ожидаемые результаты (промежуточные и окончательные) внедрения СОПа и критерии оценки соблюдения требований СОПа. СОП должен содержать ответы на 3 вопроса:

1. Кто участвует в реализации, выполняет его требования и какие ресурсы необходимы для его реализации?

2. Где, в каком подразделении МО следует выполнять требования СОПа?

3. Сколько времени потребуется на выполнение требований СОПа?

СОПы должны быть краткими, четкими, конкретными. Оптимальная форма - в виде таблиц или схем и алгоритмов с минимальным объемом текстовой части. При разработке СОПов следует учитывать принцип приоритетности (значимости): первоочередными должны стать алгоритмы проведения процедур, связанных с повышенным риском для жизни и здоровья пациента, например, инвазивных манипуляций (внутримышечные инъекции, внутривенные инъекции, катетеризация мочевого пузыря, и т.п.), алгоритмы оказания медицинской помощи в экстренной форме и т.д.

Клинические рекомендации. Проверке подлежит:

- наличие клинических рекомендаций в организации и каждом подразделении в полном объеме (все опубликованные, включая за последний полный месяц, предшествующий аудиту) по всем профилям оказываемой в МО медицинской помощи в доступной для персонала форме - в печатном или электронном виде (в том числе - с круглосуточным доступом к базам нормативных правовых документов (Гарант, Консультант и др.) в сети Интернет);

- информированность персонала о наличии клинических рекомендаций и их требований; наличие протоколов информирования персонала по вопросам требований клинических рекомендаций и изменений к ним в ходе проведения конференций, совещаний, лекций, семинаров и других форм образовательной деятельности;

- соответствие ведения пациентов клиническим рекомендациям (по данным медицинской документации).

Алгоритмы оказания медицинской помощи (локальные протоколы). Важной составляющей внутреннего контроля является внедрение разработанных в самой МО алгоритмов (локальных протоколов) при оказании медицинской помощи - четких инструкций действия персонала в конкретных ситуациях (например, организационные и лечебно-диагностические мероприятия при проведении медицинской эвакуации авиационным, железнодорожном, автомобильным транспортом, при острой дыхательной недостаточности, шоке, остром коронарном синдроме и т.д.).

Основа для разработки алгоритмов (локальных протоколов) МО - документы Минздрава России, прежде всего, порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи. Алгоритмы разрабатывают (и дорабатывают) многопрофильные рабочие группы, включающие врачебный и средний медицинский персонал; они подлежат регулярному пересмотру (по мере поступления информации, требующей внесения изменений). Ознакомление персонала с особенностями работы (алгоритмами) осуществляется при утверждении документа, его изменении, при приеме сотрудников на работу.