2.0. Оценочный лист "Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности"

N

Требование

Критерии

N

Предмет оценки

Да/нет

Порядок оценки

0.1

Организация внутреннего контроля

Соответствие нормативным требованиям

0.1.1

Наличие в МО основных локальных нормативных актов (в том числе изданных федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления), регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности

Оценить наличие документов, в том числе в электронном виде

0.1.2

Знание ответственными работниками основных нормативных актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности

Оценить методом опроса достаточного количества ответственных сотрудников

0.1.3

Порядок информирования ответственных работников об изменениях в основных нормативных актах, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности

0.1.4

Порядок и регулярность проведения оценки соответствия деятельности МО требованиям нормативных актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

Положение о порядке организации и проведении внутреннего контроля

0.1.5

Наличие положения о порядке организации и проведения внутреннего контроля, регламентирующего:

0.1.5.1

функции и порядок взаимодействия комиссии (службы) и (или) уполномоченного лица по внутреннему контролю качества, руководителей и (или) уполномоченных работников структурных подразделений МО, врачебной комиссии МО в рамках организации и проведения внутреннего контроля

0.1.5.2

цель, задачи и сроки проведения внутреннего контроля

0.1.5.3

основания для проведения внутреннего контроля

0.1.5.4

права и обязанности лиц, участвующих в организации и проведении внутреннего контроля

0.1.5.5

порядок регистрации и анализа результатов внутреннего контроля

0.1.5.6

порядок использования результатов внутреннего контроля в целях управления качеством и безопасностью

Структура внутреннего контроля

0.1.6

Наличие в МО комиссии (службы, ответственного) по внутреннему контролю и (или) уполномоченного лица по качеству и безопасности медицинской деятельности (далее - комиссия)

0.1.7

Наличие в МО сформированных мультидисциплинарных рабочих групп (комиссий/подкомиссий/комитетов)

Оценить мультидисциплинарность групп, наличие, в соответствии с направлениями внутреннего контроля, врачей, среднего медицинского и немедицинского персонала, представителей администрации и др.

0.1.8

Осуществление комиссией функции в соответствии с Положением о внутреннем контроле

0.1.9

Наличие в должностных инструкциях работников комиссии определения ответственности за организацию и проведение внутреннего контроля

0.1.10

Наличие сформированного списка сотрудников, привлекаемых для проведения плановых и внеплановых проверок (внутренних аудиторов, действующих на постоянной или функциональной основе, привлекаемых дополнительно), проведение обучения

0.2

Принципы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности

Лидерство и стратегическое управление

0.2.1

Наличие ответственного за организацию и проведение внутреннего контроля в лице руководителя МО либо уполномоченного им заместителя руководителя

0.2.2

Наличие в должностных инструкциях и трудовых договорах главного врача и его заместителей МО определения четких обязанностей по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности и ответственности

0.2.3

Наличие локальных нормативных актов, утверждающих миссию, стратегические основы развития МО и ключевые принципы ее реализации

Оценить наличие в документах описание целей создания, миссии МО, задач, основных ценностей МО

0.2.4

Осведомленность работников МО об основных локальных документах: о миссии и ключевых принципах ее реализации

Опросить достаточное количество сотрудников разных категорий

0.2.5

Наличие локальных нормативных актов, утверждающих стратегический план развития МО

План развития должен включать:

- цели развития МО, в т.ч. цели

- в области улучшения качества и безопасности медицинской деятельности;

- анализ внутренней и внешней среды МО;

- ответственных работников за реализацию стратегического плана;

0.2.6

Участие работников МО в разработке и пересмотре стратегического (перспективного) плана ее развития

0.2.7

Регулярность осуществления главным врачом (либо уполномоченного им заместителя) руководителя мониторинга реализации стратегического (перспективного) плана развития МО

0.2.8

Регулярность информирования работников МО о ходе реализации стратегического (перспективного) плана развития МО и о их роли в достижении стратегических целей

Опросить достаточное количество сотрудников

Управление документооборотом

0.2.9

Наличие приказа (или иного документа) главного врача, утверждающего порядок организации документооборота в МО

Приказ должен включать:

- порядок разработки и утверждения документов, связанных с целями, задачами и предметом внутреннего контроля;

- порядок актуализации и пересмотра документов,

связанных с целями, задачами и предметом внутреннего контроля;

- порядок управления иной документацией, в т.ч. медицинской документацией;

0.2.10

Соблюдение в МО установленного порядка документооборота

0.2.11

Функционирование в МО медицинской информационной системы, отвечающей целям и задачам внутреннего контроля и управления документооборотом

Вовлечение работников

0.2.12

Наличие в должностных инструкциях и трудовых договорах работников МО определения обязанностей по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности

0.2.13

Информирование работников МО о мероприятиях внутреннего контроля на регулярной основе

0.2.14

Стимулирование участия работников МО в организации и проведении внутреннего контроля

0.2.15

Учет потребностей работников МО при организации внутреннего контроля

0.2.16

Развитие в МО культуры, способствующей повышению эффективности сотрудничества и командной работы мультидисциплинарных групп в решении вопросов качества и безопасности медицинской деятельности

Управление коммуникациями с пациентами

0.2.17

Наличие приказа главного врача, утверждающего порядок работы с жалобами и обращениями граждан

Приказ должен включать:

- порядок приема и сроки обработки входящих жалоб и обращений граждан;

- порядок анализа поступивших жалоб и обращений граждан;

- ответственных работников;

- порядок реализации мероприятий по результатам анализа жалоб и обращений граждан;

- информирование граждан по результатам рассмотрения жалоб и обращений, в том числе о принятых мерах;

- оценка эффективности реализованных мероприятий в целях совершенствования качества и безопасности медицинской деятельности;

0.2.18

Знание ответственными работниками порядка работы с жалобами и обращениями граждан

0.2.19

Наличие журнала (электронной базы) поступивших жалоб и обращений граждан

0.2.20

Наличие отчетов (протоколов), составленных по результатам разбора обоснованных жалоб и обращений граждан

Отчет должен включать:

- выявленные нарушения;

- мероприятия по устранению выявленных нарушений;

- мероприятия по устранению причин выявленных нарушений (корректирующие действия);

- мероприятия по устранению причин потенциальных нарушений (предупреждающие действия);

- ответственных за устранение выявленных нарушений работников;

- сроки устранения выявленных нарушений;

0.2.21

Наличие свидетельств реализации мероприятий по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный отчетом (протоколом) срок и в полном объеме

0.2.22

Информирование работников МО о результатах рассмотрения жалоб и обращений граждан, а также о планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

Опросить достаточное количество сотрудников различных категорий

0.2.23

Порядок информирования граждан о результатах рассмотрения их жалоб и обращений

0.2.24

Наличие и качество информации о правах граждан в сфере охраны здоровья, порядке подачи жалоб и обращений граждан, а также о качестве и безопасности медицинской деятельности

Возможные виды информационных материалов:

интернет-сайт, плакаты, постеры, брошюры, памятки и др.

0.3

Оценка качества и безопасности медицинской деятельности МО

Порядок осуществления оценки качества и безопасности медицинской деятельности

0.3.1

Наличие в МО локального нормативного акта, устанавливающего порядок осуществления мероприятий по оценке качества и безопасности медицинской деятельности МО

Акт должен содержать:

- предмет проверок;

- периодичность проведения плановых проверок;

- основания и порядок проведения проверок;

- ответственных работников;

0.3.2

Знание ответственными работниками порядка осуществления оценки качества и безопасности медицинской деятельности

Основания и регулярность проведения проверок

0.3.3

Наличие в МО утвержденного ежегодного плана проведения плановых проверок

0.3.4

Осуществление плановых проверок в МО в соответствии с ежегодным планом проведения плановых проверок, но не реже 1 раза в квартал

0.3.5

Проведение целевых (внеплановых) проверок:

0.3.5.1

при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности МО, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки

0.3.5.2

при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в МО, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан

0.3.5.3

во всех случаях летальных исходов

0.3.5.4

во всех случаях внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством

0.3.6

Проведение плановых и целевых (внеплановых) проверок в срок, не превышающий 10 рабочих дней

0.3.7

Проведение проверок в зависимости от поставленных задач, которые включают анализ случаев оказания медицинской помощи, отобранных методом случайной выборки и (или) по тематически однородной совокупности случаев

Оформление результатов проверок

0.3.8

Наличие и качество отчетов по результатам плановых и целевых (внеплановых) проверок

Отчеты должны содержать:

- списки сотрудников для проверки;

- критерии проверки;

- чек-листы;

- перечень выявленных нарушений;

Мероприятия по результатам проверок

0.3.9

Наличие плана по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

0.3.10

Содержание планов по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

Планы должны содержать:

- перечень выявленных нарушений по результатам проверок;

- мероприятия по устранению выявленных нарушений;

- мероприятия по устранению причин выявленных нарушений (корректирующие действия);

- мероприятия по устранению причин потенциальных нарушений (предупреждающие действия);

- ответственные за устранение выявленных нарушений;

- сроки устранения выявленных нарушений;

0.3.11

Исполнение планов по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный срок и в полном объеме

0.3.12

Информирование работников МО о результатах проверок и планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

Опросить достаточное количество сотрудников

0.4

Сбор и анализ статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности (далее - статистические данные)

Порядок осуществления сбора статистических данных

0.4.1

Наличие в МО локального нормативного акта, устанавливающего порядок сбора и анализа статистических данных, включая:

- перечень критериев качества и безопасности медицинской деятельности, включая критерии структуры, процесса и результата медицинской помощи;

- целевые показатели качества и безопасности медицинской деятельности;

- периодичность сбора и анализа статистических данных;

- алгоритм ответственных работников, включая представителей структурных подразделений МО

0.4.2

Знание ответственными работниками, в том числе представителями структурных подразделений МО, порядка осуществления сбора статистических данных

Сбор и анализ статистических данных

0.4.3

Регулярность осуществления сбора статистических данных

0.4.4

Регулярность анализа ответственными работниками динамики статистических данных в соответствии с установленными целевыми показателями, но не реже 1 раза в полугодие

Мероприятия по результатам сбора статистических данных

0.4.5

Осуществление комиссией мероприятий по совершенствованию качества и безопасности медицинской деятельности по результатам анализа динамики статистических данных

0.4.6

Проведение комиссией целевой (внеплановой) проверки при наличии отрицательной динамики статистических данных

0.4.7

Информирование работников МО о результатах сбора статистических данных, о мероприятиях по совершенствованию качества и безопасности медицинской деятельности

Опросить достаточное количество сотрудников

0.5

Учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

Порядок учета нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи)

0.5.1

Наличие в МО локального акта, устанавливающего порядок реализации мероприятия по учету нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

Документ должен включать:

- перечень вероятных нежелательных событий с учетом вида МО, видов, условий и форм оказания медицинской помощи;

- алгоритм действия медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения Комиссии о нежелательном событии;

- алгоритм разбора нежелательных событий;

- ответственных за учет нежелательных событий работников;

0.5.2

Знание ответственными сотрудниками порядка осуществления мероприятия по учету нежелательных событий

0.5.3

Знание медицинскими работниками алгоритма действия медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии

Сбор информации о нежелательных событиях при осуществлении медицинской деятельности

0.5.4

Ведение комиссией журнала (электронной базы) нежелательных событий, включая:

0.5.4.1

факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, но не повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан и не приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи

0.5.4.2

факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие незначительное причинение вреда жизни и здоровью граждан, но не приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи

0.5.4.3

факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан, приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) временной утрате трудоспособности

0.5.4.4

факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан, приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи и стойкой утрате трудоспособности

0.5.4.5

факты или обстоятельства, приведшие к летальному исходу

Алгоритм разбора нежелательных событий

0.5.5

Знание ответственными работниками алгоритмов разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

0.5.6

Исполнение алгоритма разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

0.5.7

Проведение мультидисциплинарными рабочими группами, включающими в том числе всех задействованных при нежелательном событии работников, разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

0.5.8

Наличие отчета по результатам разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

Отчет должен включать:

- состав мультидисциплинарной группы по разбору нежелательного события;

- критерии надлежащей практики, используемые в ходе разбора;

- перечень выявленных нарушений по результатам разбора;

Мероприятия по результатам разбора нежелательных событий

0.5.9

Наличие планов по устранению выявленных в ходе разбора нежелательных событий нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

Планы должны включать:

- перечня выявленных нарушений по результатам разбора нежелательного события;

- мероприятий по устранению выявленных нарушений;

- мероприятий по устранению причин нежелательного события (корректирующих действий);

- мероприятий по устранению причин потенциальных нежелательных событий (предупреждающих действий);

- ответственных за устранение выявленных нарушений работников;

0.5.10

Исполнение планов по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный срок и в полном объеме

0.5.11

Информирование работников МО о результатах разбора нежелательных событий и планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

Опросить достаточное количество сотрудников

0.6

Оформление результатов внутреннего контроля

Мероприятия по результатам внутреннего контроля

0.6.1

Осуществление по итогам проведенных мероприятий внутреннего контроля:

0.6.1.1

разработки и реализации предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов

0.6.1.2

анализа результатов внутреннего контроля в целях их использования для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности

0.6.1.3

обеспечения реализации принятых мер по результатам внутреннего контроля

0.6.1.4

формирования системы оценки деятельности медицинских работников

Отчет по результатам внутреннего контроля

0.6.2.

Наличие регулярного сводного отчета, содержащего информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в МО

Не реже 1 раза в полугодие

0.6.3

Наличие перечня корректирующих мер в части повышения качества и безопасности медицинской деятельности, утверждаемого руководителем МО

Информирование работников по результатам внутреннего контроля

0.6.4

Наличие свидетельств доведения до сведения работников МО результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности на совещаниях, конференциях, в том числе клинико-анатомических, клинических разборах и иных мероприятиях

Опросить достаточное количество сотрудников