Приложение № 2
к приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 23 марта 2022 г. № П/0100
ФОРМА
АКТ
осмотра жилого дома в целях предоставления земельного участка, 
находящегося в государственной или муниципальной собственности
«		»		20		г.	№		
Настоящий акт составлен в результате проведенного  

указывается дата и время осмотра (число и месяц, год, минуты, часы)
осмотра жилого дома, кадастровый (или иной государственный учетный) номер
	,
указывается при наличии кадастровый номер или иной 
государственный учетный номер жилого дома
расположенного  

указывается адрес жилого дома (при наличии) либо местоположение
(при отсутствии адреса)
на земельном участке с кадастровым номером  	,
(при наличии)
расположенном  	,
указывается адрес или местоположение земельного участка
комиссией  
указывается наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, уполномоченного 
на распоряжение земельным участком, на котором расположен жилой дом
в составе:  	.
приводится состав комиссии (фамилия, имя, отчество (при наличии), 
должность каждого члена комиссии)
При осмотре осуществлена фотофиксация жилого дома. Материалы фотофиксации прилагаются.
Осмотр проведен  
указать нужное: «в форме визуального осмотра», «с применением технических средств для дистанционного зондирования Земли» (с указанием наименования 
и модели использованного технического средства)
В результате осмотра установлено, что жилой дом  

(указать нужное: существует, прекратил существование)
Подписи членов комиссии:
Председатель
комиссии:				
	подпись		расшифровка подписи	
				
	подпись		расшифровка подписи	
				
	подпись		расшифровка подписи